“第四届京港感染论坛”于2015年11月18日-20日在北京召开。第二军医大学长海医院呼吸与重症医学科的黄怡教授根据亲身诊疗体会，分享了精彩的重症肺炎诊治启示和思考。

　　黄怡教授进行精彩讲座

　　讲座开始，黄教授首先介绍了一个难忘的病例。患者胡某，女，28岁，护士。主诉：孕22周先兆流产，畏寒、发热伴气急、咳嗽1周。现病史：孕22周，15年4月16日13:00左右无明显诱因出现阴道流血，诊断为先兆流产入我院产科保胎治疗，4月24日。

　　感咽痛发热，体温升至39℃，给予头孢哌酮/舒巴坦1.5 g bid治疗，仍有反复寒战、高热，伴气急、胸闷，4月26日。

　　五官科会诊查见扁桃体脓点，予美洛西林钠5 g bid 静滴。症状仍无改善，并出现咳嗽，咯出少量血性痰液，4月27日。以下为各项检查结果。

　　以下为胸部CT。在发热一周后。两肺多发斑片状、点状渗出，肺尖到肺底都是弥漫的。

　　诊断为重症肺炎。在这期间使用过舒普深、泰能、阿奇霉素。

　　肺炎诊断三部曲，包括判断有无肺炎；病情评估；病原诊断。胸部影像学是必须的。但必须详细询问病史。

　　肺炎相关临床表现：（1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难、咯血。（2）发热。（3）肺实变体征和（或）闻及湿罗音。（4）外周血白细胞（WBC）＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴细胞核左移。

　　胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

　　诊断：胸部影像学改变加上（1）~（4）任何之一，并除外：肺结核、肿瘤、肺感染性ILD、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等。

　　肺炎的鉴别诊断包括：肺栓塞、充血性心力衰竭、COPD、慢性间质性肺病、肺新生物、ARDS、阿司匹林过量、海洛因过量、大面积烧伤、手术或外伤、汉他病毒综合征、结节病、误吸、急性支气管炎、出血、药物反应。

　　严重性评价

　　流感病毒性肺炎病理改变有别于细菌性肺炎：弥漫性支气管和肺泡上皮细胞损伤、肺间隔增宽和肺泡出血；病理生理特点为肺弥漫障碍和低氧血症。

　　外周血淋巴细胞减低是流感病毒性肺炎的另一个重要特点。

　　病原学诊断

　　黄怡教授又介绍了另外一例病例。是自2006年4月，患者为老年男性，打扫完卫生后当天晚上出现畏寒、高热、咳嗽、气急。右下肺实变，接诊的医生直接报的为大叶性肺炎。使用一代、二代、三代头孢，又加用阿奇霉素，但患者病情仍在进展，并且出现严重低氧血症。面临这种状况怎么办？不可能继续升级抗生素。

　　黄教授为患者做了气管镜和肺液灌洗，嗜酸性粒细胞很高，患者为非感染性肺炎，停用抗生素，换为激素，一个月后，患者病情恢复很好。

　　从这个病例中我们进行了思考：

　　Pneumonitis≠pneumonia 同翻译为肺炎，为何意思不同？

　　Pneumonitis指的的理化物理因素造成的非感染性肺炎。

　　Pneumonia是感染病原微生物引起的感染性炎症，临床影像学无太多特异性。因此，我们要治疗的是Pneumonia而非Pneumonitis。

　　误区一：重症肺炎都是感染所致

　　误区二：疗效不佳时频繁替换盲目升级抗菌药物

　　讲完这个病例后，黄教授继续前边第一个病例。5月2日患者又做了肺部CT。可见患者两上肺病灶又进一步加重。整体状况进一步恶化。

　　5月2日T-SPOT结果：A抗原50个，B抗原60个。

　　请相关专家会诊，高度怀疑血性播散型肺结核；停用泰能、阿奇霉素、青霉素；予以异烟肼+利福平+对氨基水杨酸钠+阿米卡星+左氧氟沙星诊断性结核治疗，甲强龙等对症支持治疗。

　　5月4-14日，体温在35.4℃至37.0℃之间波动。

　　这个病例给我们的启示：

　　误区三：鉴别诊断重局部轻全局。

　　全局只围绕患者的肺部，而忽略患者整个疾病过程，未考虑患者妊娠期先兆性流产。

　　误区四：影像学检查重CT轻胸片

　　黄教授又举了自己诊治的一例肺克。肺克早期全身衰，咳出砖红胶胨痰，大叶小叶和脓肿，夜间胸膜向下坠。下图中为患者胸片。

　　黄教授列举了常见病原菌感染的X线特征。

　　误区五：重症感染一定要高强度广覆盖

　　重症CAP不一定是高耐药菌所致，重症肺炎中军团菌及革兰氏阴性菌最为常见。

　　小结

　　重症肺炎不一定是感染所致；重症肺炎不一定是细菌感染所致；重症肺炎不一定是高耐药菌所致（特别是CAP）；重症肺炎中军团菌及革兰氏阴性菌最为常见；重症肺炎中病毒不容忽视可达10%-20%；任何评分体系不能替代医生的综合评估；关注临床细节，注意并且演变；影像检查对某些感染有提示作用。