抑郁症的治疗目标是达到临床治愈和社会功能康复，应根据患者特异的病因学机制合理选择个体化治疗方案。抑郁症的社区干预强调综合治疗。另外，由于医生自身工作压力大，也非常需要重视自身的情绪压力管理。本文介绍抑郁症的综合治疗方案和阶梯治疗模型。

病例概述

患者女性，69岁，自2012年3月起因体检发现血糖偏高，予以饮食控制后出现患者自行严格控制进食的情况，导致日渐消瘦，逐渐出现懒言少动，整日郁郁寡欢，愁眉不展，茶饭不思、夜不能寐，家人担心其患肿瘤，到医院全面检查后发现只有浅表性胃炎的阳性报告，故予以相关治疗。治疗3个月后，症状仍无起色，仍然感乏力、纳差、睡眠差。同年8月在外院神经内科就诊，考虑诊断“神经官能症”予以盐酸氟西汀、唑吡坦等治疗，情绪有所好转，但感服药后胃部不适，症状改善后停药。

一年半后患者由于腰椎间盘突出卧床休息3个月，精神不适的症状再次发作，2014年8月就诊于社区医院，社区医生通过详细的病史询问发现其个性谨慎敏感，遇事易多思多虑，对腰椎间盘突出非常担心，害怕瘫痪不能行动对家庭造成拖累。社区医生通过评估发现其属于抑郁状态，但患者害怕抗抑郁药不良反应且担心终生服药，通过耐心解释帮助其理解疾病及药物的治疗意义，并鼓励家属陪伴其适当户外锻炼，参加社区活动等，经过一段时间的治疗后患者逐渐走出阴影，现在已经是社区心理健康志愿者，在社区活动中负责宣传抑郁症的科普常识。

抑郁症的综合治疗方案

抑郁症的治疗目标是达到临床治愈和社会功能康复，应根据患者特异的病因学机制合理选择个体化治疗方案。社区对抑郁症的管理强调综合治疗，社区医疗团队成员通过随访系统，定期提供 ，强化自我管理支持，基于评估的治疗方案制订，通过医患共同协作模式提高治疗依从性和持续性，提升患者生活质量对促进抑郁全面康复和预防复发有重要帮助。

由于抑郁的症状特点，患者表现出的情绪悲观、治疗动机不足、精力疲乏及社会隔离和内疚感常影响治疗依从性和坚持治疗的可能，研究发现定期主动随访和病患教育是提高治疗效果和医患满意度的2个重要的策略。

包括告知病因、症状、治疗及最佳的个体化方案;治疗过程中的注意事项，对症状的评估及不良反应的监控，治疗需要的时间，费用及预期效果;如何与照料者沟通等。此外，还应强调抑郁是一种疾病而非性格缺陷，大多可获得有效治疗，治疗目标是痊愈，并保持稳定，同时须告知复发的风险和巩固治疗的必要性。有研究发现在社区通过心理治疗(如认知行为治疗)已经被证实对抑郁症的急性发作和预防复发有效，在社区开展认知行为治疗、人际心理治疗、问题解决技术及患者教育对轻、中度抑郁症均有帮助。

抑郁症的阶梯治疗模型

在英国对抑郁症的治疗有一个分级阶梯治疗的模型。首先，由全科医生或临床护士对一般患者的情况进行测评，然后由全科医疗团队或初级保健中的心理健康工作者，对轻度的抑郁症患者提供帮助，包括观察性等待、患者自我管理、网络认知行为治疗治疗、规律体育锻炼(例如太极拳、散步、慢跑等)、简单的心理干预(例如支持性心理治疗、人际心理治疗、记录日记和家庭作业等)。

如果通过上述干预方式，患者的症状没有改善，甚至出现症状加重等情况，可考虑在社区为中重度抑郁症患者提供进一步帮助，例如使用药物治疗、心理干预或社会支持。对反复发作及严重的抑郁症患者的治疗往往需要转诊至上级专科进行治疗。以下情况建议社区医生转诊：①诊断不明的患者，严重的抑郁症伴消极观念;②抑郁伴有精神病性症状(伴有错觉或幻觉);③存在严重的自杀风险;④常规抗抑郁治疗无效的患者;⑤居家照顾困难，社区及家庭管理困难的需要住院治疗的患者。

阶梯干预第四步则是对反复发作及严重抑郁症患者由精神科、心理科专家或危急干预小组提供治疗，包括药物治疗、综合心理干预和联合治疗。对严重消极、有生命危险的抑郁症患者收住院进行药物治疗或无抽搐电休克(MECT)联合治疗等。

阶梯治疗模式提供了一个框架来组织提供服务，支持患者、照顾者和从业人员的识别和获取最有效的干预措施，从侵入性最小、最有效的干预措施开始，如果患者不能从最初的干预中获益或拒绝则提供一个适当的进一步干预。

在药物选择上可以根据社区具备的药物，针对患者的症状特点予以治疗。在许多城市社区卫生服务中心有新型的抗抑郁药物(如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂类)，由于该类药物使用方便、安全性较好，被许多社区医生所使用，传统的三环、四环类抗抑郁药在小剂量使用的情况下，相对安全性较好。在评估中对于中重度抑郁患者，社区医生感到处理困难可考虑转诊。

社区医生的培训及自我情绪照顾

最近出台的《全国精神卫生工作规划(2015-2020年)》提出，在基层医疗卫生机构普遍配备专职或兼职精神卫生防治人员、心理治疗师、社会工作师，基本满足工作需要，社会组织及志愿者广泛参与精神卫生工作。特别是在县级综合医院和乡镇卫生院(社区卫生服务中心)中临床类别执业医师或全科医师增加精神卫生执业范围的上岗培训。研究显示在国外许多对于抑郁症相关的培训项目的比较中，对于抑郁症这个重要的精神卫生问题，多次培训和有效的参与式培训可以提高和改善全科医生的沟通技巧，提高其对抑郁症的管理质量和治疗效果，通过培训全科医生在使用心理、药物干预方面及患者的治疗依从性方面进步显著。

研究也发现与单次培训相比，多次培训可以改善医务人员对于抑郁症的认知，改善其疗效。参与式培训比讲座培训效果更好，这也说明在参与式培训过程中医生通过体验抑郁情绪更容易理解患者，建立医患互信，通过培训能提高更多切实可行的干预方案和心理治疗技术来帮助患者，提高治疗满意度。

“助人者先自助”，虽然在国外对于职业倦怠研究中发现全科医生相对外科、急诊科等职业倦怠感较低，但不争的事实是，在医生人群中因职业压力，抑郁和自杀的风险均高于普通人群。

临床医生在学习和实践抑郁症的干预中也是一种自我筛查、自我评估、自我 和自我管理的过程，对于那些针对患者的建议，医生应考虑自己是否已经身体力行，身先士卒地进行了自我管理，在实施过程中会有怎样的困难，希望得到怎样的帮助。当临床医生能够照顾好自己的精神状态的时候，才能够更好地给患者带来最大照顾。

陈华

复旦大学附属中山医院心理医学科副主任医师,Asia-link心身医学项目的培训教师，上海妇女学学会上海婚姻家庭研究会会员，中华医学会心身医学青年委员会委员，中国医师协会精神医师分会巴林特联盟委员，上海市医师协会精神科医师分会委员。长期担任复旦大学医学院《精神医学》、《医学心理学》、《心身疾病与心理咨询》的授课及全科医师规范化培训的课程及培训，多年来参加医学心理咨询门诊、综合医院联络精神医学会诊、急会诊的工作。在全国核心期刊发表论著多篇，参编《医学心理学》、《精神医学》、《心身医学基本技能》、《全科医学》等多部教材。擅长综合医院精神障碍、抑郁、焦虑和双相情感障碍的治疗和家庭治疗，团体心理治疗。长期在综合医院心身医学技能培训、开展医务人员职业压力管理培训和巴林特小组活动。