病历摘要

        患者女，75岁，因“咳嗽、咳痰、活动后气短6个月，加重3个月”，于2013年6月4日入院。患者6个月前感冒后出现活动后气短，上楼或快步走时出现呼吸困难，休息后可缓解，伴咳嗽、咳痰，痰液为白色泡沫状。无发热、喘息、胸痛、咯血，无心悸、夜间阵发性呼吸困难。当地医院诊断为“间质性肺疾病”，给予抗感染、祛痰、抗纤维化、吸氧等治疗后，效果不佳。3个月前无明显诱因上述症状加重。2个月前就诊于我院门诊，肺部CT提示双肺间质性炎症。

        患者既往高血压病史30年，血压最高190/140mmHg，平时规律口服苯磺酸氨氯地平5mg，1次/天，血压控制在110/70mmHg。

        入院体检 体温36.1℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。双肺底可闻及velcro音，未闻及胸膜摩擦音。心尖部可闻及收缩期Ⅲ/Ⅵ级杂音。余未见异常。

        实验室检查 外周血白细胞计数9.8×109/L，中性粒细胞0.76，血红蛋白133g/L，血小板计数295×109/L，动态红细胞沉降率44mm/h，C反应蛋白0.26mg/L，白蛋白27.6g/L，尿素氮(BUN)7.99mmol/L，肌酐(CREA)130μmol/L，尿酸(URIC)388μmol/L，钠135mmol/L，钾3.8mmol/L，未吸氧条件下pH7.48，二氧化碳分压(PCO2)19mmHg，氧分压(PO2)53mmHg;尿白细胞(+)，红细胞(±)，蛋白(++++);粪常规、自身抗体、凝血四项等未见明显异常。

        胸部血管CT 双肺支气管血管束增重，双肺小叶间隔增厚，伴磨玻璃密度影，呈小网格样改变，以双肺下叶为著，提示：双肺间质性肺炎合并感染。

        入院诊断及治疗 间质性肺炎合并感染，慢性肺源性心脏病，低氧血症，心功能失代偿，高血压病3级(极高危组)，肾功能不全。

        入院后给予头孢西丁3g、2次/天静脉滴注抗感染，二羟丙茶碱0.25g、2次/天静脉滴注平喘，乙酰半胱氨酸0.6g、3次/天口服抗纤维化，间断托拉塞米10mg、1次/天静脉注射利尿。

        6月9日，患者仍诉活动后气短，夜间喘憋较明显，考虑抗感染治疗效果不佳，停用头孢西丁，换用头孢吡肟2.0g、2次/天静脉滴注，余治疗不变。

        6月12日17:00左右，患者出现躁狂，拒绝治疗。

        6月13日凌晨3:30左右，患者再次出现躁动不安，肌内注射苯海拉明20mg后症状略缓解;9:00左右，再次出现躁动不安、言语混乱、谵妄。实验室检查示BUN6.21mmol/L，CREA130μmol/L，URIC392μmol/L，钠142mmol/L，钾2.8mmol/L。血气分析结果示pH7.38，PCO25mmHg，PO263mmHg。请神经内科医师会诊，诊断为精神行为异常(原因待查)，建议给予地西泮5～10mg肌内注射，行头颅CT检查排除颅内病变。停用头孢吡肟、二羟丙茶碱、乙酰半胱氨酸，并于17:00及22:00分别肌内注射地西泮5mg。

        6月15日，患者未再出现烦躁及胡言乱语等症状，神志清楚，可正确回答问题。给予二羟丙茶碱静脉滴注平喘、乙酰半胱氨酸口服抗纤维化、5%葡萄糖氯化钠补液治疗。

        6月17日，患者好转出院。

        讨论

        本例患者入院时神志清，予头孢西丁、二羟丙茶碱、乙酰半胱氨酸治疗5天未出现不良反应，第6天因抗感染效果不佳以头孢吡肟取代头孢西丁，第9天出现躁狂，第10天出现躁动不安、言语混乱、谵妄，停用头孢吡肟、二羟丙茶碱、乙酰半胱氨酸，并给予对症治疗，第12天精神症状消失，恢复二羟丙茶碱和乙酰半胱氨酸治疗，未再出现上述精神症状，考虑精神症状由头孢吡肟所致。

        头孢吡肟所致神经精神系统不良反应发生率约为3%，高于头孢他啶(2.7%)，最常见症状为意识混乱、烦躁不安、言语混乱、肌阵挛、癫痫发作等，多出现于用药后3～6天，停药2～5天症状多可消失。此类不良反应多见于肾功能不全患者，这与头孢吡肟的药代动力学特点相关。进入体内的头孢吡肟约85%由肾小球滤过，以原形排出体外，其消除半衰期在肾功能正常者约为2h，在肾功能不全患者则依肾功能受损程度而延长，当肌酐清除率小于10ml/(min?1.73m2)时，其血浆半衰期是肾功能正常者的5倍左右。头孢吡肟的神经毒性反应也常见于老年患者。这与老年人多存在肝肾功能减退相关。

        本例提示，临床使用头孢吡肟时须严格掌握适应证，对于老年及肾功能不全患者应注意按照肾功能调整给药剂量，并在用药过程中严密监测。由于头孢吡肟相对分子质量为571.5，因此常规的血液透析不能清除，对于停药后症状缓解不明显的患者，可以将血液透析与血液灌流串联，可提高清除效率。