病历摘要

        患者女，67岁，因肢端麻木20d，口周麻木15d，行走不稳和精神异常10d，于2013年12月20日入院。患者入院前20d出现对称性手足肢端麻木，约5d后发展至口周、舌体麻木;入院前10d出现头晕、行走不稳，无吞咽困难和饮水呛咳，无肢体无力，无恶心、呕吐，无发热;随后，逐渐出现亢奋、言语增多、词不达意，时有视、听幻觉，双上肢偶有不自主抖动、睡前明显，遂就诊于我院神经内科。门诊初步诊断为共济失调、精神障碍原因待查，收入院。

        既往史 入院前1个月因全身多处皮疹伴瘙痒就诊于外院，诊断为湿疹，予中药治疗，1周后逐渐好转。否认食物和药物过敏史，无特殊个人史和家族史。

        入院体格检查 体温36℃，呼吸16次/min，脉搏74次/min，血压124/80mmHg。四肢远端散在暗红色陈旧丘疹。心、肺、腹部检查未见异常。

        神经系统专科检查 神志清晰，欣快，言语流利，记忆力减退;双瞳孔等大等圆，眼动充分，可见水平及垂直方向的粗大眼震;余颅神经检查未见异常;四肢肌力5级，肌张力低，腱反射减低，病理征未引出;四肢远端痛温觉减退、音叉震动觉和关节位置觉减退，罗姆伯格(Romberg)征阳性;脑膜刺激征阴性。脑脊液常规、生化、14-3-3蛋白未见异常。血、尿毒物筛查阴性。

        肌电图检查 上、下肢周围神经源性损害，轴索损害为主，运动、感觉神经均受累且以后者为重。

        脑电图检查 基本节律为9~10Hz，各导联较多4~6Hz慢波。

        头颅磁共振成像检查 双侧基底节多发陈旧腔隙性脑梗死;颈部磁共振成像检查未见明显异常。

        诊断为周围神经病和精神障碍，每日给予静脉输注激素(地塞米松10mg连用7d，继之地塞米松5mg连用7d)、硫辛酸(0.45g)、神经节苷酯(100mg)、复合辅酶(400U)，肌内注射维生素B1(100mg)和甲钴胺(500μg)。治疗第6天，患者精神状况基本恢复正常，上肢抽搐消失;治疗第12天，口周及肢体麻木症状减轻;治疗第14天，患者精神和行走恢复正常，头晕、口周及肢体麻木明显好转。

        入院后反复追问病史，得知患者于入院前2个月余因“胃炎”就诊于某私人诊所，给予呋喃唑酮0.6g/d口服。应用2周，患者仍有腹痛、嗳气等上腹部不适，自认为“胃炎”未完全缓解。此后，又自行多次在药店购买该药，用量用法同前，至入院前10d停药。患者共服用呋喃唑酮约60d，累计剂量约达36g。服药期间无合并用药，无高酪氨酸饮食，无饮酒。结合大剂量呋喃唑酮服药史、临床表现和辅助检查，诊断为呋喃唑酮过量致周围神经病和精神障碍。2014年1月10日患者出院，出院时患者精神和行走恢复正常，头晕、口周及肢体麻木病情明显好转。

        半年后随访，患者仅四肢远端仍有轻度麻木和皮肤色素沉着，余均恢复正常。

        讨论

        本例患者出现全身皮疹、双侧对称性周围神经损害和精神障碍前有大剂量呋喃唑酮服药史，且为单独用药，患者自行停药后10d入院，经对症支持治疗后症状逐渐好转，考虑其症状为呋喃唑酮所致。患者入院后血、尿毒物筛查结果显示阴性，考虑可能与呋喃唑酮半衰期短(仅数小时)且停药时间较长、检查时药物浓度已低于检出范围有关。

        一般认为，呋喃唑酮毒性较小，但当每日剂量超过0.4g或总量超过3g时易发生不良反应。本例患者出现全身皮疹伴瘙痒，双侧对称性周围神经损害和精神障碍，不良反应多且症状严重，可能与日剂量高、疗程长致呋喃唑酮体内蓄积中毒有关。呋喃唑酮引起的药疹可表现为荨麻疹、麻疹样红斑、固定型红斑及皮肌炎样药疹等，其中以荨麻疹最常见。本例患者出现的皮疹考虑为药物过敏性荨麻疹。该药所致周围神经损害具有迟发性特点，一般见于服药后1~3个月。本例患者在服药近2个月后出现周围神经受损症状。该药引起神经损害的发病机制尚不清楚。呋喃唑酮引起精神障碍的报告不多见，精神障碍的出现可能与大剂量用药相关。该药是单胺氧化酶抑制剂，大量服用可致剂量依赖性单胺介质功能亢进，出现兴奋性精神症状。

        目前，我国基层医院应用呋喃唑酮治疗胃炎常见。本例患者服用呋喃唑酮时日剂量过大、疗程过长，属用药不当。医生在开具处方时，应向患者说明长期用药可能出现的不良反应，以避免患者自行购药、服药致药物过量。呋喃唑酮为处方药，本例患者多次自药店购得该药，提示对药品零售企业处方药经营的监管力度亟待加强。