颈部巨大溃疡致困难气道一例
手术开始后因患者头偏向健侧暴露术野，气道压力逐渐升高达26 cm H2O（此时无自主呼吸）。基层医院缺少纤维支气管镜及可视喉镜，对困难气道的处理经验尚不足，尤其对于颈部巨大溃疡所致的困难气道更属罕见。
患者，男，50岁，85 kg，淋巴癌颈部淋巴结转移，放疗效果差，后因外敷中药去腐生肌导致右侧颈部淋巴结破溃、感染，形成巨大空洞（约8 cm×10 cm×6 cm），与周围解剖关系不清，侵及右侧下颌骨，流血不止且疼痛难忍收入我院，拟在气管插管全身麻醉下行清创止血术。
患者Hb 110 g/L，一般情况尚可，无呼吸困难。术前准备完善。入室后开放静脉，监测生命体征，BP 130/82 mm Hg，HR 85次/分。
麻醉诱导：静注咪达唑仑4 mg、芬太尼0.1mg、丙泊酚170 mg、琥珀胆碱100 mg。肌松充分后准备插管，因头后仰受限，插入普通喉镜未见会厌，无法暴露声门，3次插管失败。面罩给氧后插入4#喉罩，通气良好，改机械通气，VT 520 ml，RR 12次/分，无漏气。静注维库溴铵8 mg。
手术开始后因患者头偏向健侧暴露术野，气道压力逐渐升高达26 cm H2O（此时无自主呼吸）。略微调整喉罩位置效果不佳，为防止过高的气道压导致肺损伤，将vT调整为380ml，RR 17次/分，使气道压维持在20 cm H2O左右，PETCO2及SpO2维持在正常范围。
手术时间80 min。术毕患者完全清醒拔出喉罩，安返病房。
讨论
困难气道是指具有5年以上临床经验的麻醉医师在行面罩通气和（或）气管插管时遇到困难，发生率约1%～5%。在麻醉相关死亡的病例中，70%的死亡病例是呼吸道问题所致。
基层医院缺少纤维支气管镜及可视喉镜，对困难气道的处理经验尚不足，尤其对于颈部巨大溃疡所致的困难气道更属罕见。喉罩源于英国，已被广泛用于临床麻醉，优点颇多。在基层医院使用喉罩能够解决困难插管的燃眉之急，但尚存一些局限性及风险，如体位改变后通气不良、漏气、气道压力高及呕吐、误吸等。
通过本例患者的处理，更加体会到术前访视的重要性。在术前访视中由于颈部伤口包扎较厚重，无法看到伤口情况，对后仰度的判断不足。对于预知的困难气道，麻醉前要在人员、设备及插管方法等方面充分准备；对于未能预知的困难气道，要及时求助，诱导时，尽可能预先给氧，延长无通气时间，从而增加对缺氧的耐受性。同时还要选择适当的诱导方法，在现有条件下可以行清醒插管。还要注意肌松药的选择，在给肌松药前，常规试行面罩通气，如果通气困难，应慎用肌松药。
因对此类特殊患者的处理缺乏经验，术前估计不足，如采用清醒插管，将会大大增加麻醉安全性。但本例患者诱导时选择用琥珀胆碱，而非常规使用的中、长效肌松药是正确的选择。同时，要不断加强低年资医师的气管插管操作基本功的训练。
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