精神障碍诊断标准DSM-Ⅴ修订中的争议与建议

　　在过去一年里，美国《精神疾病诊断与统计手册》第五版（DSM-Ⅴ）的修订工作一直是临床精神科医师共同关注的焦点。围绕修订工作的争议不断，建议也层出不穷。

观点一：DSM-Ⅴ应大改

　　许多医师都希望DSM-Ⅴ能有巨大修改，例如建议删除精神分裂症的部分亚型、进一步准确区分双相情感障碍的亚型等。

观点二：修订提议问题多

　　然而，部分学者也对DSM-Ⅴ的修订提出了质疑，他们认为，① 每项修订提议并无严格有效的循证医学证据的支持；② 未能考虑所有可能的风险和影响效果；③ 现场试验的方法并不能为DSM-Ⅴ的修订提供有用的信息。

　　例如，DSM-Ⅴ准备引入的“破坏性情绪失调障碍（Disruptive Mood Dysregulation Disorder）”的诊断是6年前被提出，仅有一个研究小组对其进行过研究，循证医学证据非常有限。且既往经验已证明，DSM-Ⅴ本身无法对自己的修订提议进行无偏移、可靠的系统综述。因此，DSM-Ⅴ引入这一诊断的科学性和必要性必将受到质疑。

观点三：DSM-Ⅴ草案或可加重精神疾病的过度诊断

　　有学者认为，目前公布的DSM-Ⅴ草案可能导致精神疾病的过度诊断更加严重。一方面，在不久的将来，所有人都可能被诊断至少有一种精神疾病并接受不必要的治疗；另一方面，真正的患者却因缺乏关注和资源而被忽略。

　　就此，有学者建议：① 应新增一个对每种疾病进行介绍的版块，以指导临床医师如何准确诊断及如何避免误诊；② 借用“黑框警告”的方法，对DSM-Ⅴ中的每个可疑诊断进行警示，以警告医师和患者潜在的用药风险，避免药物滥用；③ 制定更严格的疾病诊断标准；④ 突出强调易引发显著的临床痛苦或损害的症状，并与日常生活中也会出现的症状相鉴别；⑤ 美国精神病学会应资助DSM-Ⅴ小组对临床医师进行必要培训，并鼓励更为精确和谨慎的诊断。

观点四：应停止疾病诊断扩大化

　　也有学者认为，DSM诊断系统并非过度诊断的主要原因，应停止将疾病诊断扩大化。

　　他们建议：① 应找出哪些疾病诊断易在短时间内迅速增加。可通过对既往临床研究数据、药物销售量等资料，依据循证医学证据辨别出疾病诊断的狂热趋势。② 应通过DSM-Ⅴ引导临床医师恢复良好的诊断习惯。虽然初级保健医师缺乏足够的精神疾病诊断训练、临床医师的诊断习惯易受药厂影响等问题依然存在，但DSM-Ⅴ仍应努力引导临床医师恢复良好的诊断习惯。

抗抑郁有了新指南和新药

　　抗抑郁指南“升级”获新版本 虽然第三版抑郁症治疗指南发布于2010年10月，但却是在2011年开始被广泛应用于临床诊疗。该版指南是继2000年第二版抑郁症指南发表后10年来的再次更新。在第二版基础上，新版指南增加了最新的循证证据和治疗观念，总结了抑郁症治疗的具体方法，并提出了10条治疗建议（表）。

　　这些建议贯穿了抑郁症治疗的急性期、巩固期、维持期和停药期，除对各项建议进行详细阐述外，还增加了“与其他专科医师协调患者治疗方案”及“评估对治疗效果”两项建议，这对临床治疗具重要指导意义。

　　新药全新机制抗抑郁 与以往单纯通过单胺能机制发挥作用的抗抑郁药不同，于2011年正式进入我国市场的阿戈美拉汀既有5-羟色胺2C（5-HT2c）拮抗作用，又有褪黑素能激动剂的作用，从而成为首个兼有非单胺能作用机制的新型抗抑郁药。其中，褪黑素是昼夜节律的重要调节递质，这也使得该药成为首个针对抑郁状态相关生物节律紊乱的抗抑郁药。此外，阿戈美拉汀还可通过非节律调节机制（如增加脑源性神经生长因子的生成）发挥抗抑郁作用。

　　因可能有益于改善睡眠和日间功能，阿戈美拉汀起效较快（小于2周）。若短期应用，该药的疗效至少与5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）类药物文拉法辛和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）类药物舍曲林和氟西汀相当；若长期应用，则可有效预防复发。

　　由于不升高5-羟色胺水平，阿戈美拉汀所致胃肠道、性功能或代谢不良反应的发生率低于其他抗抑郁药物。此外，患者的良好耐受性也提高了早期和长期治疗的依从性。

精神分裂症影像学研究进展

　　精神分裂症患者有多个脑区异常 结构磁共振成像技术、功能磁共振成像技术以及弥散张量成像技术的广泛应用，使人们发现，精神分裂症患者额叶和颞叶的结构和功能存在异常。但遗憾的是，神经影像学的发现几乎不能重复，这就使得这类研究结果的可靠性受到质疑。于是，研究者们改变了将精神分裂症患者仅与健康对照进行比较的研究策略，而是将不同亚型的患者、患者亲属和健康对照相比较，并采用多模态相结合等方法来寻找精神分裂症的可能生物学特征。

　　经调整策略，研究者们发现，首发和慢性精神分裂症患者灰质体积减少的主要脑区大致相似，主要为前扣带、左颞上回、左颞叶内侧、双侧额下回、海马和海马旁回、右额中回。但慢性患者脑灰质体积减少更显著，且范围更大（还包括岛叶、丘脑、双侧额叶内侧、左额中回、右颞上回和右颞叶内侧）。虽然目前还无法确定这些脑区的改变是精神分裂症的病因还是伴发的病理改变，但这已表明，精神分裂症患者存在多个脑区的异常。

　　多模态磁共振技术研究成为精神分裂症影像学研究的前沿 为加深对精神分裂症神经生物病理机制的理解，通过采用多模态磁共振技术结合的方法，研究者发现，三个脑功能网络在精神分裂症中发挥重要作用，它们分别是中央执行网络（CEN）、默认网络（DMN）和突显网络（SN）。

　　CEN的功能被认为与精神分裂症的工作记忆损害、注意分配损害及执行功能损害有关；DMN的自我相关和社会认知功能则被认为参与了精神分裂症阳性症状的神经病理学机制；精神分裂症患者在进行信息处理时，SN存在连接异常，且SN的灰质异常与现实扭曲症状显著相关。此外，SN在CEN和DMN之间可能起到了一种“开关”（switching）作用。例如，SN的异常可能导致DMN的过度激活，从而产生阳性症状。

　　另外，基因影像研究也在探索中起步，通过这种方法可能会更进一步提高我们对脑功能网络之间交互效应在精神分裂症中作用的理解。

■小结

　　虽然在DSM-V的修订过程中存在争议，但希望最终的版本能在改变精神疾病诊断率过高及药物过度使用的现状上起到积极作用。新的抑郁治疗指南的应用和抗抑郁新药的上市，使得抑郁症研究领域再次充满机遇和挑战。神经影像学技术为探索精神分裂症神经生物病理性机制开辟了一条有价值的新途径。