慢性疼痛标准治疗后加重应考虑抑郁症
在慢性疼痛患者的整体治疗和康复中，治疗合并疾病抑郁症的“收益最大”。三环类抗抑郁药和5羟色胺–去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)“是我们的朋友”，因为这些药物可同时治疗抑郁症和神经性疼痛（与选择性5羟色胺再摄取抑制剂不同）。鉴于对治疗慢性疼痛益处很大，“您可能认为在每个疼痛科都备有抗抑郁药，但事实并非如此”。
在慢性疼痛患者的整体治疗和康复中，治疗合并疾病抑郁症的“收益最大”。约翰·霍普金斯大学慢性疼痛治疗计划的主管Michael Clark博士在内华达州精神病学会精神药理年会上指出：“在治疗抑郁症时，无论其他治疗和疼痛的原因如何，疼痛均会随之减轻，且功能得到改善(JAMA 2009;301:2099-110)。”
在慢性疼痛患者中，抑郁症非常常见，并被认为是慢性疼痛的一种副产物。但至少在一些病例中，抑郁症的发生在前，并且似乎驱动了疼痛的发生。抑郁症本身可增加慢性疼痛综合征的风险，并且是慢性疼痛持续的最佳预测因素。抑郁症与疼痛强度更高和合并疾病更多相关(Psychol. Med. 2004;34:211-9)。对于二者之间的关系，“我们尚未完全理解”，但疼痛感知和抑郁似乎拥有共同的大脑通路，这“很可能是二者具有如此之多的重叠的原因”。
对于精神科医生、基层保健服务提供者和其他医务人员的信息为“请考虑抑郁症，”尤其是在慢性疼痛经标准治疗后无缓解或加重的情况下。如患者精神抑郁，“积极治疗以达到缓解是治疗的关键”。
三环类抗抑郁药和5羟色胺–去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)“是我们的朋友”，因为这些药物可同时治疗抑郁症和神经性疼痛（与选择性5羟色胺再摄取抑制剂不同）。“传统经验为采用小剂量抗抑郁药治疗疼痛，而不需要使用更大剂量的抗抑郁药。但如果在较小剂量时疼痛未得到缓解，不言而喻，应该使用更大的剂量。”度洛西汀和文拉法辛都是可供选择的很好的SNRI；度洛西汀更易达到治疗剂量，而文拉法辛与细胞色素P450的相互作用较少。安非他酮是一种去甲肾上腺素和多巴胺的再摄取抑制剂，对于纤维肌痛的认知问题尤其有益。
鉴于对治疗慢性疼痛益处很大，“您可能认为在每个疼痛科都备有抗抑郁药，但事实并非如此”。相反，患者经常最终迷失于多种药物治疗的“丛林”，将接受苯二氮卓类药物、安眠药、巴比妥类药物、肌松剂以及其他药物治疗。“这些药物通常并无益处，并且会造成治疗的混乱。不合理重复用药是一个非常现实的问题。”因此，在合并的抑郁症未得到认识和治疗的情况下，阿片类药物的治疗剂量可能会不断增加。“前来就诊的患者使用的阿片类药物量很大，每日接受羟考酮1,000 mg或更大剂量治疗的患者并不少见，并且其治疗剂量还可能继续增加。”在这种情况下，存在阿片类药物诱导的痛觉过敏的风险，但即使是在较小剂量下，阿片类药物对于抑郁症疼痛患者的损害也已超过益处，可损害生活质量、加重残疾和精神病态。
“如果你想要使用这类药物，需要首先确定患者无活动性重症抑郁症，”Clark博士指出，他的目标是“使患者脱离阿片类药物，并且使多数患者完全脱离阿片类药物”。如果患者情况不佳，并且正在使用多种药物，无论是阿片类药物还是一些其他的药物，需要考虑的是，患者使用的药物能否促使或导致目前的状况发生。“您应该让患者停用这些药物，并观察停药的结果。”
Clark博士披露担任礼来公司的顾问。
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