患儿同胞兄弟2人，兄20岁，弟7岁，均因自幼社会交往差、兴趣狭窄和行为方式刻板、言语发育落后，于2011年7月到上海精神卫生中心儿童少年精神科门诊就诊。　　　 同胞兄 足月顺产，母乳喂养，10个月会走路。1周岁后因头部外伤行颅骨修补术。1岁内发现有斜视，双眼共同性外斜>45°，右侧偏重。目前仍不会讲话，不会写字，不会个位数计算，不和同伴交流，回避别人的目光。颅盖骨畸形，头围较大，后囟凹陷，面积约7 cm×8 cm，向内凹陷4—5 mm。中国修订韦氏成人智力量表(WAIS-RC)总智商29分，孤独症行为量表( ABC)评分168分，儿童期孤独症评定量表(CARS)评分38分。头颅核磁共振(MRI)检查示左侧颞叶、额区及顶枕区片状不规则软化灶，对侧脑实质内未见明显异常信号影。印象：脑手术后改变。

　　　 同胞弟 足月顺产，母乳喂养，14个月会走路，1岁左右叫爸妈。1岁内发现斜视，双眼共同性外斜视> 45°，屈光不正。目前读特教一年级，言语刻板，内容简单，不会个位数计算。穿衣、刷牙需帮助。从不和同学一起游戏，回避他人的目光；喜欢数小时看转动的车轮。颅盖骨畸形，后囟凹陷，面积约5 cm x 5 cm，向内凹陷3—4 mm。中国韦氏儿童智力量表(C-WISC)总智商47分，ABC评分136分，CARS评分40分。因不合作无法进行头颅MRI检查。根据《美国精神障碍诊断与统计手册（第4版）》(DSM-Ⅳ)孤独性障碍诊断标准，患儿兄弟均符合：(1)社会交往均有质的缺损：非言语性交流行为的应用有显著缺损，如眼神交流、面部表情、躯体姿态、社交手势等方面；与相似年龄同伴缺乏应有的同伴样关系；缺乏社交或感情的相互关系。(2)言语交流有质的缺损：口语发育延迟或缺如，并不伴有以其他交流方式来代替或补偿的企图，如手势或姿态；缺乏各种自发的儿童假扮游戏或社交性游戏活动。(3)重复刻板的有限的行为、兴趣和活动：沉湎于某一种或几种刻板的有限的兴趣，而其注意集中的程度却异乎寻常。考虑诊断：孤独性障碍。

　　　 孤独性障碍是儿童广泛性发育障碍的一种类型，本病案中兄弟均有颅盖骨畸形，后囟凹陷，且部位相同，程度相当，可能是颅缝早闭等原因引起。原发性颅缝早闭综合征包括Boston类型颅缝早闭、Crouzon综合征、Pfeiffer综合征等。Pfeiffer综合征的连锁分析结果提示该病有遗传异质性，并将部分家系的基因定位于8pll.2p12，证实与FGFR基因突变有关。FGFR基因突变与多种骨发育异常相关，可导致多种颅面畸形。FGFR2上有40个突变位点与骨畸形有关，它们多数是编码IgⅢ的基因，这些基因突变的患者60%在临床上诊断为Crouzon综合征。FGFR3相关的冠状缝早闭（Adelaide颅缝早闭），大约70%的患者有双侧冠状缝闭合，剩下的有单侧冠状缝闭合，额部发际低，由于面部不对称而常见斜视，约有30%听力丧失；60%有面中部凹陷。本病例中兄弟均有共同性外斜视，可能由上述原因引起。针对孤独性障碍中一组头围偏大儿童的筛查发现新的基因Pten的异常，Pten作为一种抑癌基因通过对PI3K/AKT通路的异常激活，可以引起细胞肿胀，从而表现为头颅畸形的特征。从本病例中可以看出，同胞兄弟的孤独症均合并共同性颅盖骨畸形和外斜视，共同性外斜视与家族遗传异质性有关，但是共同性颅盖骨畸形是否与遗传异质性有关，以及共同性外斜视是否因颅缝早闭引起，如FGFR基因突变所致，有待进一步通过分子遗传学研究证实。

　　　 作者：杭州市第七人民医院儿童心理科（周国岭）；青岛市海慈医疗集团儿科（郭晓琳）；上海交通大学医学院附属精神卫生中心儿童青少年精神科（杜亚松）