■链接

　　从案例学习——

　　常见社区重性精神病的应急处理

　　暴力攻击行为

　　案例1  有一患者猛击邻居家的大门，患者自述邻居家发出电波，干扰自己，使其非常痛苦。

　　案例2   母女之间发生争吵，女儿持刀砍伤母亲。

　　评估危险性根据患者病史及目前状况，对冲动和暴力行为发生可能性及可能的不良后果进行危险性评估。

　　非药物性干预措施主要包括两点：①一般安全技巧，与对方保持一定距离，避免直接的目光对视，不可随便打断患者的谈话，要有安全的逃离通道，及时发现患者愤怒的迹象，取走患者携带的凶器等；②检查技巧，避免给患者过度刺激（声光），予以足够的个人空间，尽量保持开放的身体姿势，尊重、认可患者的感受，向患者表示随时愿意提供帮助。多做言语安抚，以减少患者的恐惧，劝阻患者停止暴力无效时，则予以身体约束。

　　药物治疗采用快速镇静疗法，如使用氟哌啶醇或氯硝西泮肌肉注射。

　　此外，还须积极处理原发疾病。

　　自伤自杀行为

　　案例1   一患者欲从自家13层楼阳台跳楼，派出所接到电话组织心理救援队到场，经现场心理干预后将其解救。患者原有抑郁症病史，本次诱发因素是交友失败。

　　案例2   有一患者夜里割腕，患者自述在梦里涂抹桃花。

　　阻止自伤自杀行为，救治躯体损伤立即阻止正在实施的自伤、自杀行为；快速进行必要的躯体检查，实施现场急救，使患者生命体征恢复正常并维持该状态。视躯体损伤程度及医疗处理条件，决定是否转入综合性医院急诊科急救，或请其他科会诊。若生命体征平稳，应将患者转移至安全场地，由专人看护，避免再度发生自伤自杀行为。若在社区内缺少安全保护措施，应采取精神科门诊留观或紧急住院治疗。

　　药物治疗可快速给予药物镇静。积极处理原发疾病适时开始或调整原发疾病的治疗方案。了解并分析自伤自杀的成因，给予支持性心理治疗。

　　90%以上的重性精神病患者在社区治疗与康复，由于各种原因其病情会有不同程度的波动，对其进行医疗紧急处置对于全科医生来说是一个综合能力的考验，要求具备法律法规、医疗、操作的相关经验和临场应变能力，且处理要及时、有效，另外，对个案的判读须准确。

　　在突发重性精神疾病或重性精神疾病患者病情急剧变化时，若已出现（或可能出现）对自身伤害（自杀、自伤行为），或对他人造成伤害、对财物造成重大损失、严重扰乱社会治安（即出现危害社会行为，见左表），或出现急性或严重药物不良反应，则须通过应急医疗处置及时采取干预措施，以避免或最大程度减轻伤害和损失的发生。除已纳入重性精神病管理治疗的疾病外，某些其他病理状态下（如癫痫所致精神疾病）的患者也可出现上述需应急医疗处置的情况。

　　处置前准备

　　人员准备 参加重性精神疾病管理治疗工作的精神卫生医疗机构应建立应急医疗处置组。其由具有连续5年以上精神科临床工作经验且接受过重性精神疾病规范化治疗培训的精神科执业医师及具有连续3年以上精神科临床工作经验的精神科专业护士组成。组长为有临床和应急处理经验、副主任医师职称以上的精神科高年资医师。应急医疗处置组人员24 h轮班。

　　患者家属和（或）公安机关公务人员在须采取保护性或强制性应急医疗处置措施（如强制性治疗）时参与并协同该处置的措施。在对已接受社区管理的患者进行应急医疗处置时，基层精神防治（简称精防）医师和护士应全程参与现场临时性应急医疗处置过程，并在应急医疗处置组到达现场前做必要的前期处置和准备工作。

　　绿色通道 承担应急医疗处置任务的精神卫生医疗机构应设立24 h有人值守的应急医疗处置专用电话，以便于：① 在已纳入社区管理患者出现紧急情况时，应急医疗处置组与基层精防医师或护士、片区民警、患者家属等联系；② 在条件许可地区，为尚未纳入社区管理者或疑似患者、非本地常住者或疑似患者提供应急医疗处置服务。

　　设备和设施 具有必要安全防护设施并设有保护性约束功能的救护车、保护性约束带（长3 m、宽30 cm，纯棉布材质）及相关精神科药品。

　　应急事件报告

　　已接受社区管理的患者 此类患者发生应急事件，患者家属或监护人可向所在社区基层精防医师报告。后者接到报告后应及时报告上级精神卫生医疗机构。情况紧急时，患者家属或监护人可直接向就近精神卫生医疗机构报告。

　　尚未接受社区管理的患者或疑似患者 其发生应急事件时，患者家属或监护人可直接送往就近精神卫生医疗机构；目击者、知情者或当事人可拨打“110”向当地公安机关报警，送往当地卫生行政部门指定的精神卫生医疗机构。

　　患者或疑似患者为非本地常住居民 这主要指临时居住、观光旅游、流浪乞讨人员中的精神病患者或疑似患者，当这样的人发生应急事件时，目击者、知情者或当事人可拨打“110”向当地公安机关报警，将其送往就近的精神卫生医疗机构。

　　处置方式

　　现场临时性处置 用于疾病诊断明确、问题清楚、处理措施不复杂的情况。主要针对一般的急性药物不良反应患者，或病情不重、治疗依从性较好、患者家庭有一定管理条件者。

　　对于已接受社区管理的患者，在现场临时性应急医疗处置完毕后，基层精防医师或护士应每4 h随访1次，连续2次随访病情稳定后可停止随访。

　　若现场临时性应急医疗处置未达到预期效果，应及时转为精神科门诊留观或精神科紧急住院治疗。

　　精神科门诊留观 用于能立即确诊、需进一步检查或观察者；或疾病诊断虽已明确，但处理措施较简单，预计问题可在24 h内得到解决的情况。主要针对较严重的急性药物不良反应，或患者家属有较强看护能力且危险性评估在≤2级的患者。

　　精神科紧急住院治疗 若估计病情不能在24 h内有效控制或有继续发展加重的趋势，应随时转为精神科紧急住院治疗。用于病情危重、需保护性治疗或强制性治疗者；或处理措施复杂、病情需较长时间（24 h以上）才能控制者；或不能确诊，须进一步检查、观察或会诊的情况。主要针对危险性评估在≥3级的患者，或出现严重急性药物不良反应者。

　　执行应急医疗处置任务的精神科执业医师，在应急医疗处置完成后24 h内应填写《重性精神疾病应急医疗处置记录单》一式二份，一份留应急医疗处置组存档，另一份随同应急医疗处置有关材料一并移交有关部门：采取“现场临时性处置”的，移交社区基层精防医师保存；采取“精神科门诊留观”的，移交接诊医院的精神科门诊；采取“精神科紧急住院治疗”的，移交接诊医院的精神科住院部。

　　处置后管理

　　已接受社区管理的患者在应急医疗处置结束后仍在家居住的，社区基层精防医师须按要求进行患者社区管理。

　　对于尚未接受社区管理的本地常住患者，在应急医疗处置结束后仍在家居住的，社区基层精防医师在征得患者本人或亲属同意并签署《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》后，按要求登记和开展患者社区管理。