让我们从这个真实的故事讲起……

　　1981年3月30日，有精神病史的26岁青年约翰·欣克利（John Hinckley）因迷恋模仿电影《出租车司机》里的年轻明星乔迪·福斯特（Jodie Foster），为吸引她的注意，模仿电影中的男主角的样子，出现在暗杀现场，企图行刺里根总统。这让里根总统严重受伤，射入的子弹离里根的心脏仅3英寸，总统新闻秘书詹姆斯.布雷迪（James Brady）严重脑损伤。案发后，欣克利被关入圣伊丽莎白医院，这是美国一家很古老也很有名的精神病院。20 多年来，美国政府一直拒绝对其进行任何形式的释放。

　　现在，让我们看看这个一直未受重视的问题……

　　研究显示，精神障碍所造成的负担在我国疾病总负担中位居首位。近年来，全国各地的精神病患者杀人、伤人案件频频发生，这已成为危害社会公共安全的一大隐患，给公众带来极大的危害和不安全感。数字庞大的肇事、肇祸精神病患者不但散居在社会多个角落，且其行为反复无常，令人防不胜防。精神病患者不能辨别是非、不能控制自我且缺乏刑事责任能力，其很难被追究刑事或民事责任，无辜的受害者对此无可奈何，这给社会留下了一道道难题。很多人为此歧视和痛恨精神病患者，有的患者家属将其像动物一样看管起来，更有甚者放弃对其的抚养和看护，任其流浪街头，所以，这些患者既是害人者，也是不幸的受害者。针对这样一个让社会头痛的问题，本期和下期推出“关注重性精神病肇事、肇祸”专题，从全科医生医疗干预的角度，详细介绍此类患者的病因和危害特点，并逐一列出其应急处理、日常管理等内容，希望通过该专题引起社会对此类患者的关注，也加强补充全科医生管理重性精神病所需的专业知识。

　　相关定义

　　重性精神疾病

　　重性精神病患者发病时，对疾病的自知力或对行为的控制力丧失，产生可能危害公共安全和他人人身安全的行为，当病程时间持续较长时，患者的社会功能可严重损害。目前，我国要求社区管理的重性精神病主要包括精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神病、分裂情感性精神障碍和癫痫所致精神障碍等。

　　滋事、肇事、肇祸

　　轻微滋事 指有滋扰邻里、出丑、扬言闹事等威胁公共安全或自身及他人人身、财产安全的行为，尚不够行政拘留处罚。

　　肇事、肇祸 肇事指违反《中华人民共和国治安管理处罚条例》、后果较严重的行为。肇祸指违反《中华人民共和国刑法》及其他严重危害社会治安的行为。

　　肇事、肇祸均表现为冲动和暴力。冲动行为指突然产生且常导致不良后果的行为。暴力行为指故意造成财物或他人身心伤害的行为，攻击对象为自己、他人或物体。冲动和暴力行为不是精神症状，正常人中也有，这里主要指受精神症状影响的异常行为。与其有关的精神症状包括幻觉、妄想、思维逻辑障碍、病理性激情、意识障碍，其中以妄想最多见，攻击的对象多为亲朋好友、熟人或邻居。

　　引发肇事、肇祸常见的病种

　　精神分裂症 冲动与暴力行为主要受幻觉和妄想影响所致。患者有被害妄想时，由于感到害怕可出现“自卫”心理；命令性幻听可指使患者攻击他人。还有一些攻击与暴力行为是精神病性紊乱和精神运动性兴奋所致，与幻觉妄想无关。

　　心境障碍 急性躁狂发作的患者可因激惹情绪、要求未得到满足或活动受限而出现冲动与暴力行为。抑郁发作患者担心自己的罪恶连累亲人或担心自己死后无人照顾家人，即可出现杀死亲人后再杀死自己的扩大性自杀。

　　器质性精神障碍 无论是急性还是慢性的脑器质性障碍（如痴呆或精神发育迟滞等）患者，其都可因判断力下降、意识障碍或病理性激情情绪导致冲动和暴力行为。其通常具有突发性、紊乱性、波动性和突然消失的特点。其中癫痫性人格改变的患者可因固执、报复和判断力下降等多因素影响表现出冲动和暴力行为，更具有残忍性和毁灭性。

　　偏执性精神障碍 患者可对其妄想中的人（如对嫉妒的配偶或钟情妄想的对象）采取攻击行为。但妄想有系统性、内容固定且有一定的现实基础，患者人格相对完整。

　　此外，“精神活性物质滥用”虽未纳入重性精神疾病病种，但这类患者也可出现冲动和暴力行为。例如，醉酒时大脑处于去抑制状态，患者情绪不稳定、判断力和控制力受损，易导致冲动和暴力行为；酒精依赖患者突然戒酒，可因易激惹或谵妄状态出现冲动和暴力行为；海洛因等物质依赖者常因难以忍受的戒断症状而渴求药物或毒品，在遭到拒绝时也可引发伤害；可卡因过量可致躁狂样表现，并因谵妄状态出现严重的暴力行为。

　　危险因素及评估

　　如何能够预测哪些精神病患者发生肇事、肇祸的危险性大？目前，对于重性精神疾病患者肇事、肇祸行为产生的机制尚知之甚少，预测有较大的困难，但或许可通过了解这种行为与哪些因素有关而去减少相关伤害的发生。

　　根据目前的研究，以下情况与重性精神病患者发生肇事、肇祸行为有极为密切的关系：男性，青壮年；既往有攻击、冲动行为或犯罪史；既往有严重自伤、自杀行为史；既往有药物、酒精滥用史；目前有明显的与被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等精神病性症状；目前有攻击性、威胁性语言或行为；目前有明显的社会心理刺激；目前有药物、酒精滥用史；目前缺乏较好的社会支持系统；具有冲动、判断力差、不成熟、情绪不稳、自控力差等性格特征或反社会型、冲动型人格障碍；早年家庭环境不良，遭受父母虐待。

　　在以上因素中对于评估、预测肇事、肇祸行为较为重要的因素有：男性患者，既往有攻击冲动行为、严重自伤、自杀史，目前有精神症状和攻击性、威胁性语言或行为。

　　依据卫生部《重性精神疾病管理治疗工作规范》（2012年版），精神病患者肇事、肇祸的危险度从无、轻到重可分为6级，见上表，这是对其管理的依据。