心内科就诊的患者中大量存在有或同时又精神心理问题，由于传统的单纯医学模式常忽视精神心理因素是，使患者的治疗依从性、临床预后和生活质量明显降低，成为目前心血管医生在临床工作中必须面对的又迫切需解决的问题。

为了进一步改善心血管疾病患者的生活质量及预后，实现心血管和精神心理的“双心”康复，在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识颁布。本文就该版专家共识的要点内容加以介绍，供大家参考。

PS：该共识中的精神心理障碍包括心境恶劣、轻中度焦虑和(或)抑郁(定义为超出患者所能承受或自我调节能力，对其生活和社会功能造成一定影响，但其严重程度尚未达到或符合精神疾病的具体诊断标准)、惊恐发作和谵妄。

心血管病患者精神心理问题的处理方法

心脏科就诊患者的精神心理问题临床处理跨度大，从普通人的患病反应，到患病行为异常及适应障碍，到慢性神经症患者的特殊应对方式，到药物不良反应造成的精神症状以及心脏疾病严重时出现的脑病表现，很难用一个模式判断所有情况。

因为第一线接触患者的是心血管科医师，而很多患者会拒绝转诊至精神科，同时心血管疾病是致命性疾病，而心血管科患者存在的精神心理问题通常是亚临床或轻中度焦虑抑郁，没有达到精神疾病的诊断标准，对于拒绝转诊的这部分患者，由心血管科医师处理更安全方便。

对心理问题和精神障碍的处理，心血管科医师有医学基础的优势，对心血管情况把握的专长，弱势在于临床心理学和精神病学专业知识薄弱。

在分工方面，凡经过培训的心血管科医师处理困难的病例，原则上应请精神科会诊。

精神科医师可帮助明确精神科诊断，明确处理的目标和预期效果。同时，也可帮助心内科同行丰富相关专业知识。

01 “三问法”快速发现有问题的患者

共识指出，心血管科的临床诊疗节奏快，心理问题筛查尤为重要。建议在诊疗同时或诊前候诊时，采用“三问法”或“二问法”初步筛出可能有问题的患者。

(1)是否睡眠不好，已经明显影响白天的精神状态，或或者需要用药;

(2)是否心烦不安，对以前感兴趣的事情失去兴趣;

(3)是否多次检查，都未能确定器质性心血管病。

如果3个问题中如果有2个回答是，符合精神障碍的可能性80%左右。

“二问法”采用患者健康问卷-2项(PHQ-2)和广泛焦虑问卷2项(GAD-2)进行筛查，当评分大于3分时，建议进一步采用情绪状态自评量表进行筛查。推荐《躯体化症状自评量表》、《患者健康问卷-9项(PHQ-9)》、《广泛焦虑问卷7项(GAD-7)》及《综合医院焦虑抑郁量表(HAD)》等。

02 问诊的四个要素

(1)在常规询问患者的现病史，了解是否存在有躯体症状反复就诊，但没确诊。

(2)询问一般生活中的普通症状，如食欲、进食、二便、睡眠问题，找到是否有情绪问题。

(3)适当问及情绪困扰，如遇事紧张或难以平复、兴趣活动缩窄等，对帮助患者认识某些躯体症状与情绪的关系有帮助。

(4)了解患者的自主神经功能紊乱表现，包括出冷汗、四肢乏力、面色苍白、肢体颤抖、恶心、便意或尿急等。

03 认知行为治疗可改变错误认知

认知行为疗法可通过改变思维、信念或行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪或行为的短暂心理治疗方法。

认知因素在决定患者的心理反应中起关键性作用，包括患者对病因和疾病结果的理解，对治疗的预期作用的理解等。

包括帮助患者认识自动思维，纠正错误认识，提出积极想法，以及帮助患者建立求助动机，建立良好医患关系。

腹式呼吸、肌肉放松、冥想和生物反馈作为行为心脏病学方法，也适用于对伴有心理问患者的干预

04 运动可“一箭双雕”

运动对冠心病的益处已是医学界的共识，患者对运动的恐惧是产生焦虑抑郁情绪的原因之一。

大量研究也证明运动能够有效改善冠心病患者的生存率，亦能同时改善患者的焦虑抑郁状态。

通过恰当的运动治疗方法能够帮助患者逐步恢复正常的运动能力，有助于改善患者的情绪状态，并且有效改善患者的心血管疾病的预后。

05 药物治疗

有躯体化症状、惊恐发作、中度以上焦虑抑郁患者，应在认知行为治疗基础上，考虑使用抗抑郁药物。剂量逐步递增，采用最低有效量，使出现不良反应的可能降到最低。

一线用药包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)、苯二氮䓬类药物和氟哌噻吨美利曲辛。

SSRI药物包括氟西汀(百忧解)、帕罗西汀、舍曲林(左洛复)、西酞普兰。此类药物镇静作用较轻，可白天服用;若患者出现困倦、乏力可晚上服用。

一般2周以上起效，研究认为该类药物用于心血管疾病患者相对安全。适用于焦虑症、疑病症、恐惧症、强迫症、惊恐障碍、创伤后应激障碍等。

为减轻胃肠道刺激，通常餐后服药。建议心血管病患者从最低剂量的半量开始，老年体弱者从1/4量开始，每5~7天缓慢加量至最低有效剂量。

苯二氮䓬类可于焦虑症和失眠的治疗。特点是抗焦虑作用起效快。包括长半衰期的地西泮(安定)、和艾司唑仑(舒乐安定)等;以及短半衰期药物有劳拉西泮(罗拉)、阿普唑仑、咪达唑仑、奥沙西泮等。长半衰期的药物更适合用于伴有失眠的情况，睡眠时用药。

黛力新是复合制剂，含有神经松弛剂(每片含氟哌噻吨10 mg)和抗抑郁剂(每片含美利曲辛10mg)，其中美利曲辛含量为单用剂量的1/10~1/5，降低了药物副作用，并协同调整中枢神经系统功能、抗抑郁、抗焦虑和兴奋特性。

适用于轻中度焦虑抑郁、神经衰弱、心因性抑郁、抑郁性神经官能症、隐匿性抑郁、心身疾病伴焦虑和情感淡漠、更年期抑郁、嗜酒及药瘾者的焦躁不安及抑郁。

药物治疗的注意事项：

①治疗目标要确切，如针对明显焦虑症状或抑郁症状;

②全面评估患者的症状特点(如是否伴有失眠)、年龄、躯体症状状况、有无合并症及药物的耐受性等，尽量做到个体化用药;

③剂量逐步递增，采用最低有效剂量，使出现不良反应的可能性降到最低。与患者的有效沟通治疗的方法、药物的性质、作用机可能的不良反应及对策，增加患者治疗的依从性;

④新型抗抑郁药物一般治疗在2周左右起效，。如果足量治疗6~8周无效，应重新评估病情(咨询精神科)。

心血管科医师处理精神心理问题的注意事项

1、详细了解病史，细致体格检查，必要的实验室检查，避免误诊。精神障碍是心血管病的危险因素，不是主要治疗目标。

2、给予抑郁状态、焦虑状态、心脏神经症、植物神经功能失调或其他患者可以接受的解释，而重在保证临床处理能够进行。

3、强调生物-心理-社会治疗模式，以心理与社会支持治疗为基础，合并躯体化症状、惊恐发作或中度以上焦虑抑郁时，应与药物治疗相结合。

4、治疗过程中可进行量表评分，根据量表分值变化观察药物治疗是否有效、是否需加药或换药。

双心门诊和双心查房可采用三种模式

根据共识专家组建议，双心门诊和双心查房可以采用三种模式：

(1)心内科医师达到主治医师阶段，接受系统规范的双心医学培训，能够独立处理(诊断和治疗)在心血管科就诊患者并存的精神心理问题，例如，对以躯体症状为主诉就诊的轻中度焦虑抑郁患者，给予评估和对症治疗。

(2)心内科医师与精神心理科医师联合出双心门诊或双心查房。

(3)对重度焦虑抑郁患者或有法律风险的患者，建议与精神科联络会诊或转诊。

参考文献：

中国康复医学会心血管病预防与康复专业委员会，中国老年学学会心血管病专业委员会，中华医学会心身医学分会. 在心血管科就诊患者心理处方中国专家共识(2020版). 中华内科杂志.2020;59:764-771。