近日发布的一项新指南为正确使用淀粉样蛋白β（Aβ）正电子发射断层成像（PET）技术协助诊断阿尔茨海默病（AD）或额颞叶痴呆提供了指导。该指南由影像学、神经病学、阿尔茨海默病协会和核医学与分子成像委员会（SNMMI）痴呆疾病领域专家小组制定。该指南概述了淀粉样蛋白阳性或阴性可增加诊断准确性，并影响患者的治疗计划。指南制定工作小组对文献进行详细的循证回顾，于1月28日线发表于阿尔茨海默病协会杂志《阿尔茨海默病和痴呆》[J Nucl Med 2013 Jan 28，]以及《核医学杂志》上。

　　发布及时

　　伊利诺伊州芝加哥阿尔茨海默病协会医学和科学关系部的Maria C. Carrillo博士说，“这份指南发布地很及时。美国食品和药物管理局（FDA）已经批准florbetapir F-18（Amyvid，礼来公司生产）用于PET淀粉样蛋白成像，其它3个药物还在研发阶段”。SNMMI主任、西雅图华盛顿大学放射科神经影像学和生物技术实验室Satoshi Minoshima博士说，“但FDA没有确定哪些人应该接受这项检测，在疾病进程的哪个时间点应该进行此项检测，也尚无指南明确医务人员需要知道在什么情况下使用这种技术是恰当的。全社会对于这一‘出色’技术能检测活人大脑中淀粉样蛋白的沉积都很兴奋，大脑淀粉样蛋白的沉积一直以来被视为AD的最基本的病变。

　　适用人群

　　根据工作组的报告，当患者经过综合评估之后，存在提示AD诊断的认知症状，但诊断仍不确定时，或者是明确Aβ病理情况很可能会增加诊断确定性并改变治疗方案时，可考虑淀粉样蛋白PET成像，其适用于以下患者：持续性或进行性不明原因的轻度认知功能障碍（MCI）患者。并不是所有的MCI患者都要进行淀粉样蛋白PET。相反，专家认为淀粉样蛋白PET只适用于进一步明确病理变化能获得更大受益且更确定病理变化能改变临床治疗的患者。符合可能AD（possible AD）的核心临床诊断标准，因临床表现不明确（非典型的临床病程或存在混合的病因学）而不能明确AD的患者。非典型病程包括突发或偶发性病程，其他无法明确AD诊断的情况包括脑血管疾病，这可能混淆对患者临床资料的解读。存在进行性痴呆和不典型性发病年龄提前，例如50至65岁，甚至更年轻发病的患者。研究人员在报告中指出，“评估的目的是进行合理的对症治疗，制定适宜的职业、驾驶和生活方式决策，介绍患者参与缓解疾病治疗的临床试验，并为预测预后和治疗规划提供基础。”Carrillo博士说，“因此，更加明确痴呆的类型，这对医生同时对患者都是有益的，有助于医生为患者制定合理的治疗方案。医生可能会问，我要如何处理这个病人？是给予昂贵的药品？是否需要寻找其它病因？如果我更确定这不是阿尔茨海默病，我可能能够找到另一个可能是可逆转的病因，可能会制定另一个新的治疗方案。”Crrillo博士谈到了解淀粉样蛋白病理情况对于患者的价值。“很多患者告诉我们，花了2年时间才明确AD诊断；这2年来，他们没有机会参加临床试验，无法获取前沿治疗，或者即便是采取治疗也只是对症的。”

　　不适用情况

　　指南工作组还指出在下列情况下进行淀粉样蛋白成像是不恰当的：典型年龄发病，符合“很可能AD”（probable AD）的核心临床诊断标准的患者；确定痴呆的严重程度；仅只有痴呆阳性家族史或存在载脂蛋白E的患者；认知症状未经临床检查证实的患者；疑似常染色体显性遗传突变携带者的基因分型——“对于这些病例，最佳的临床评估是仔细收集家族史，其次是在已知突变基因检测之前和之后进行遗传咨询。”无症状患者——“患者及家属很可能根据淀粉样蛋白PET结果对风险和未来预后做出不准确的假设。目前，对于无症状患者，淀粉样蛋白成像检查潜在的危害大于最小获益。”非医疗用途（例如，法律问题、保险或雇员筛选）。Minoshima博士评论说，“该技术如果使用不当会导致医疗资源浪费，专家可通过标准的诊断流程对患者进行合适的诊断，即使不通过PET成像。”作者强调，淀粉样蛋白PET报告并不能同于AD痴呆的临床诊断，成像只是临床医生所使用的一种工具。他们写道，“淀粉样蛋白PET成像并不能取代仔细询问病史和检查，事实上，病史和体检对于了解临床情况，将影像学结果纳入到临床决策制定过程中是必需的。”Carrillo博士说，“PET淀粉样蛋白阳性只能确定大脑中是否存在淀粉样蛋白，淀粉样蛋白与tau蛋白缠结都是诊断AD的线索。如果淀粉样蛋白扫描阳性，增加了可能患AD的确定性，但美国FDA并没有批准其用于诊断阿尔茨海默病，仅批准其用于诊断是否大脑有淀粉样蛋白沉积。”然而，专家小组指出，“准确诊断认知功能障碍的原因对于医生选择适当的治疗和避免不适当的干预措施往往是非常重要的，不同痴呆疾病具有独特的病程、并发症和合并症，也会使非药物管理和治疗建议不同，”

　　痴呆专家

　　专家小组成员强调了痴呆专家在评估是否需要进行诊断性测试中的重要作用。这些专家将PET结果整合至临床评估过程。Carrillo博士解释说，“我们认为，淀粉样蛋白成像是这样的一个工具，其能够让接诊过很多痴呆患者的专家拿到报告后，很好地对结果进行解释，并与患者家属进行分享。这项技术是全新的，PET扫描是独特的，而初级保健医师可能尚未得到足够的训练。”Minoshima博士和他的合作者指出，随着年龄增长，淀粉样蛋白阳性率增加。例如，50岁至60岁人群淀粉样蛋白阳性率小于5％，60至70岁为10％，70至80岁为25％，80岁至90岁为50％以上。淀粉样蛋白PET用于临床评价的另一个局限性是除了AD，在其他疾病如路易体痴呆中淀粉样蛋白扫描也呈阳性。作者指出淀粉样蛋白PET成像不会带来更加有用信息，包括鉴别与Aβ不相关联的疾病（如各种额颞叶痴呆综合征）以及检测罕见形式AD（Aβ异常形式导致配体结合显著减少）。

　　淀粉样蛋白成像药物

　　5种AβPET放射性药物已在多种医学中心用于AD患者在体病理学成像。其中之一——匹兹堡化合物B（C-11PIB）是首个且研究最广泛的药物，虽然其半衰期短只有20分钟。半衰期短限制了常规临床使用，因为需要使用现场回旋加速器。F-18标记PET配体半衰期110分钟，使得PET可用于常规临床实践。其他的F-18标记AβPET放射性药物包括flutemetamol、florbetaben和florbetapir。Carrillo博士说，“使用这些放射性药物的一个考虑因素是成本，每个测试需3000美元~6000美元。但现在随着美国食品药品管理局的批准，第三方付款人可能支付该项目，将其纳入报销范畴。预计该指南将被定期更新，因为研究数据在不断更新，该研究领域变化非常迅速”。

　　编译自：New Guidelines for Amyloid PET Imaging.Medscape.Jan 28, 2013