3月16日，是巴塞罗那第34届EAU大会正式会议第二天，内容精彩纷呈，本场报道为今日下午关于指南当中关于前列腺癌和肾癌治疗中存在争议，也是我们泌尿科医生非常关心的问题。EAU的指南制定都是尽可能通过循证医学证据最高的系统回顾或者是随机对照研究进行meta分析来作为依据的。但是在某些循证证据不充分的领域，就会产生争议。本次会议内容就是关于前列腺癌和肾癌治疗领域目前存在争议的领域，1对于磁共振影像阴性的前列腺癌疑似患者是否需要进行穿刺;2对于M1期接受靶向治疗患者，是否应该进行减瘤手术;3前列腺癌的局部治疗或者机器人手术治疗对于患者性功能保护比较。

第一部分的议题：磁共振影像阴性的前列腺癌疑似患者是否需要进行穿刺

在2018年EAU指南中，MRI是前列腺穿刺活检前的可选择检查项目之一，是第二次穿刺活检前必行的检查项目。多项大型的RCT，如PROMISE、Porpiglia、PRECISION、MRI first和4M trial都在研究是否在活检前行mpMRI检查。这样是否会漏诊病变，可重复性如何，目前仍存在争议。

来自英国伦敦的Moore教授认为：MRI检查阴性的可疑前列腺癌患者不需要行穿刺活检。几个大型临床试验PROMIS、Porpiglia、MRI first和4M的数据,得出结论：对MRI检查阴性的患者进行活检，出现活检相关副作用较常见。四分之一的人可以检出低危前列腺癌;检测GGG2比例为0-8%。在MRI检查阴性且未接受TRUS活检的患者，5年检查出csPCa的概率非常低，为5%。从而可得出结论：当MRI检查结果为阴性时，不需要进一步活检。

来自美国纽约的Carlsson教授反驳了以上观点，她认为：临床上得到的MRI阴性的影像学诊断并不一定可靠。即使是高年资的放射影像学的专家，对同一前列腺mpMRI的解读也会存在一定的偏差。对PI-RADS3/5和4/5的诊断存在相当大的假阳性率。

对于有临床意义的前列腺癌，mpMRI的NPV约为88%，在PROMIS研究中，NPV为76%。mpMRI+TB能够提高csPCa的检出率，减少过度诊断，但是不能因此摒弃系统穿刺。如果不对MRI阴性的患者进行系统性穿刺，将会漏诊9-20%的csPCa。

成功的穿刺前mpMRI需要具备多个条件：高质量的MRI学习，放射影像医生的大量训练，高质量的MRI-TB。然后Carlsson提出将来可能的穿刺实施路径：根据生物标记物、临床参数等将患者分为高危和低位组，高危组直接性MRI-TB;低危组mpMRI检查阳性者进行穿刺，阴性者可能避免穿刺。Carlsson教授最后结论：穿刺前mpMRI方案的应用，还需要有更多证据来支持，一致的高NPV研究来支持;如果mpMRI检查阴性而不进行系统性穿刺，可能会漏诊高达20%的cs。

来自法国里昂的PCaLyon 教授进行了分析：NPV MRI取决于疾病的先决风险，当患者属于高风险csPCa时，并不需要相信MRI阴性结果。系统性穿刺的附加值取决于多方面：临床具体情况(在没有接受过穿刺的患者中更高);磁共振结果(在前列腺MR检查阳性部分更高);csPCa的定义。将来因对患者进行风险分级，对MRI阴性的高危患者进行系统性穿刺，对低危患者不需性穿刺。根据2018NHS England guidelines, PSA密度也是重要的参考指标，以下情况不需要进行穿刺活检：PIRADS1/2且PSAd<0.15，PIRADS3且PSAd<0.12。将来还会有更复杂的计算方法。

来自法国圣艾蒂安的Motte教授最后总结。2019年EAU指南进行了相关更新：在未接受过穿刺的患者中，当mpMRI结果阳性(PI-RADS3≥3)时，联合靶向穿刺和系统穿刺;当mpMRI结果阴性(PI-RADS3≤2)，临床考虑前列腺癌可能性低的患者，应与患者沟通，共同决定不进行系统穿刺。在接受过穿刺且结果为阴性患者中，当mpMRI结果阳性(PI-RADS3≥3)，应只进行靶向穿刺;当mpMRI结果阴性(PI-RADS3≤2)，临床考虑前列腺癌更能性大的患者，应与患者沟通，共同决定进行系统性穿刺。

因受mpMRI阅片结果的可重复性影响，“MR pathway”依然有其局限性。MRI-TBx没有标准化，且术者之间的可重复性也未有评估。泌尿外科医生应与放射影像学家共同分析mpMRI结果，充分考虑相关的风险因素。显然，mpMRI可以更好的分层，更好的诊断，但是否可以得到更好的治疗结果，有待进一步研究。

第二部分议题：M1期接受靶向治疗患者是否应该进行减瘤手术

对于M1期肾肿瘤是否需要先进行手术减瘤治疗还是先进行靶向治疗再进行手术治疗一直都存在争议，尤其是最近一两年，Carmena研究和surtime 研究结果更是让这个问题成为泌尿外科医生关注的热点问题。今天下午第二个指南制定争议内容也围绕这个内容展开。

来自德国的M.Staehler教授：首选阐述了进行减瘤手术的理由，1首先基于所有总的文献数据而言，进行减瘤手术可以延长进行细胞因子治疗及靶向治疗的患者预期总生存，因为在2016年前的回顾性研究数据以及细胞因子时代的前瞻性研究都证实了这个观点，尽管回顾性研究可能存在较大的选择偏倚;2从这些M1期患者而言，大部分患者更愿意接受肾切除治疗，例如在carmena研究中，进行的M1期患者手术意愿调查中，90%的患者接受了肾切除治疗(包括未发生转移时的肾癌根治手术及转移后的减瘤手术)，75%的M1患者愿意接受减瘤手术，而在接受靶向治疗的患者中85%愿意接受减瘤手术，3，减瘤手术减少了原发大肿瘤引起的相关症状(血尿，疼痛，副瘤综合征)，减少了产生细胞因子的产生来源(恶液质的部分原因)，减少了原发病灶再继发转移的风险。

来自荷兰的A.Bex教授作阐述到：不应进行减瘤手术的理由。其循证证据主要来自于两个著名的前瞻性随机对照研究。首先是于2018年刊登在新英格兰杂志上的carmena研究，这项研究是多中心的，比较单用舒尼替尼与舒尼替尼联合减瘤术两者的治疗效果。CARMENA研究计划入组576例，实际入组450例。ITT人群的中位随访时间为50.9个月，总体生存率，单用舒尼替尼为18.4个月，肾切除+舒尼替尼为13.9月。中危人群的总体生存率，单用舒尼替尼为23.4个月 ，肾切除+舒尼替尼为19.0个月;高危人群的总体生存率，单用舒尼替尼为13.3个月，肾切除+舒尼替尼为10.2个月。另外一项研究Surtime研究也得出类似结果，延期进行减瘤手术的M1期患者比即刻进行减瘤手术的M1期患者总生存期更长。因此综合以上两个研究结果，Bex教授认为，对于MSKCC高危患者不推荐进行减瘤手术，而对于MSKCC中危患者则推荐先即刻进行系统靶向治疗，后续是否接受减瘤手术有利于患者生存目前还不明确，需要研究进一步证实。

来自瑞典的B. Ljungberg教授，最后对于两位教授内容及场下互动内容进行了讨论和总结：对于减瘤手术，2019版EAU指南推荐对于高危M1患者不推荐进行减瘤手术，而对于中危M1期患者，如果没有原发肿瘤引起的明显症状，建议先立即使用一线靶向治疗，是否进行减瘤手术需要进行多学科讨论进行决策。随着免疫监察点药物应用，我们需要对晚期肾肿瘤危险分层进行重新定义，同时进行新的临床研究以明确减瘤手术在新的系统治疗中的价值。

第三部分议题：男性性功能保护——局部治疗vs机器人手术治疗前列腺癌：目前性功能恢复相关文献的报道可能存在误导，性功能的评估体系有待标准化

随着经济的发展以及对生活质量要求的提高，对于早期前列腺癌的治疗，除了追求肿瘤控制和保留远期尿控功能外，越来越多的患者重视术后性功能的恢复。各种治疗手段和技术的改进，有助于患者术后性功能的恢复，比如保留性神经的各种手术技巧，特别是机器人的手术操作更加精细可以更好的保护NVB。除了手术的改进外，还有诸如HIFU、冷冻治疗等局部治疗对性功能的保护都有很好的效果。但这些治疗方法孰优孰劣，众说纷纭。

来自英国伦敦的S.S.Minhas医生认为：勃起功能障碍在标准治疗中(根治性手术，外照射等)发生率都很高，更重要的是不同研究报告差异较大，这主要是由于对于性功能障碍的评判标准和数据收集的不准确造成的。大部分研究是通过量表、问卷等方式进行，很多情况下统计出的差异并不是手术治疗方式本身的差异，而且报道认为诸如IIEF等评分并不能代表真正的性交能力，而且出现不同量表对于情况相同的病人评判相反。此外，这种数据收集随访方式对性功能的评判相比于尿控的评判影响更大，更不准确。此前的研究更多将勃起功能定义为SHIM评分大于17分，无论是否使用PDE5抑制剂。目前对于勃起功能的定义更是差异相当的大。因此很多报道认为HIFU等局部治疗在瘤控方面和机器人前列腺癌根治术没有差别，但有着更好的结果。显然局部治疗性功能根号好的结论是有统计偏移的，循证医学证据不高，因此很多比较的结果是不可信的，是需要进行标准化的。

来自意大利梅西纳的V.Ficarra医生认为：局部治疗(主要是HIFU和冷冻治疗)性功能保留的报道结果不是误导性的，局部治疗是很有前景的，但需要进一步研究进行验证。

目前前列腺癌的治疗三大目标(Trifecta),首先考虑的是瘤控、其次是尿控，再才是性功能。当然相比于机器人前列腺癌根治术，局部HIFU等局部治疗研究很多是回顾性、短随访，小样本的。但是有一点需要指出的，从瘤控的角度来看瘤控，HIFU较RARP相比差一些。

文献显示：局部HIFU术后中位PSA为2.25ng/ml，而机器人前列腺癌根治术可以达到0.01ng/ml,并且有31%的HIFU病人局部HIFU治疗后重复活检阳性。但就性功能的保护情况来看，局部治疗，包括HIFU、冷冻治疗、激光组织间照射治疗、不可逆电穿透技术等，术后81.5-100%的患者保留了性功能，有助于提高泌尿生殖功能。这些性功能评估的数据不是误导性的，只是数据质量要提高，现有的数据不是标准化的。性功能相关的预后数据或者其他的预后数据要进行标准化，同时需要避免一些混杂因素的影响(病人相关的、治疗相关的、手术者本身相关的)。

来自意大利米兰的F.Montorsi博士认为，对于局部治疗和机器人前列腺癌根治术性功能的比较，是需要从以下几方面进行标准化，1、问卷的选取和对性功能定义。2、随访方式。3、病人选择。4、无论是局限治疗还是机器人根治术，其治疗方式及消融或切除范围均会对性功能保留都是有很大的差异，我们需要在以后发文章时特别注明，以便之后进行比较时更为准确。所以在统一的标准制定之前进行比较，就好比在问苹果和橘子哪个更好吃，没有标准答案。

最后，来自意大利米兰的A.Salonia教授总结道：虽然关于局部治疗和机器人前列腺癌根治术性功能的比较可见诸多文献，但都缺乏高级别的循证医学证据，评判标准不一。所以在统一的标准制定之前进行比较，就好比在问苹果和橘子哪个更好吃，没有标准答案。以期在指南中明确前列腺癌治疗后性功能评价的标准。