证据显示按照神经激素活性作为治疗目标能够显著改善心衰患者的预后。不过，从有效数据来看临床实践中很多患者未采用这些药物治疗，或治疗剂量远低于推荐剂量。利钠肽(natriuretic peptides)，尤其是B型利钠肽(BNP)和N末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)，是反应心衰严重程度的标记物，与心衰的不良预后有关。按照心衰指南推荐的方案治疗时，这些标记物降低意味着治疗有效，升高意味着不良预后。这些观察性的数据容易产生这样的假想：连续检测利钠肽水平可以指导心衰患者的长期药物治疗。

最近20年中，一些临床试验验乞了这个假说，但是这些研究的样本量和设计不同，得出的结果也不尽相同。几个meta分析显示这个方法能够明显获益，但是没有一项单独的研究达到统计学显著性。基于这种不确定性，当前的指南没有推荐采用连续测量利钠肽的方法指导心衰的滴定治疗。

GUIDE-IT为多中心随机临床试验，目的为了比较NT-proBNP指导心衰治疗的策略与常规治疗的疗效。该研究结果于2017年8月发表在JAMA上。

GUIDE-IT试验共有45家美国和加拿大中心参与，纳入的患者为射血分数<=40%的心衰患者，其他纳入标准包括过去的30天内利钠肽升高，既往心衰事件(比如心衰住院等)。这些患者随机采取NT-proBNP指导心衰治疗的策略或常规治疗。利钠肽指导组要求以NT-proBNP<1000 pg/ml为目标，滴定心衰治疗，要求连续检测NT-proBNP指导治疗。常规治疗根据现行指南治疗，强调了心衰的神经激素疗法，不要求连续检测NT-proBNP。主要复合终点为首次心衰住院或心血管死亡。

因为无效，数据和安全监测小组建议停止了试验。最终共纳入894例患者，其中指导组446例，常规组448例，平均随访15个月。两组主要终点发生率皆为37%(HR, 0.98; 95%CI, 0.79-1.22; P = 0.88)。心血管死亡发生率分别为12%和13%(HR, 0.94; (95%CI, 0.65-1.37; P = 0.75)。12个月时两组NT-proBNP达标(<1000 pg/ml)的比例分别为46%和40%(P = 0.21)。

该研究结果和以前的结果相矛盾。分析该研究和以前的研究，发现存在以下不同：1.本研究神经激素疗法药物(ACI、ARB和β阻滞剂)剂量达标率较低;2.该研究纳入了高风险心衰患者，病情较重;3.基线NT-proBNP更高;4.本研究指导组NT-proBNP达标率和常规组差异很小。

最终作者认为对于高风险的射血分数降低的心衰患者，NT-pro-BNP指导策略不能够有效改善预后(vs常规治疗)。

译者注：似乎感觉NT-pro-BNP指导策略还是有前途的。

文献出处：

JAMA. 2017 Aug 22;318(8):713-720. doi: 10.1001/jama.2017.10565.

Effect of Natriuretic Peptide-Guided Therapy on Hospitalization or Cardiovascular Mortality in High-Risk Patients With Heart Failure and Reduced Ejection Fraction: A Randomized Clinical Trial.