中心静脉通路(CVAD)相关血栓(CRT)是很常见的并发症，而CRT又可导致CVAD移除、肺栓塞、反复深静脉血栓和血栓后综合征等并发症。美国的Rajasekhar 教授在BLOOD杂志上介绍了如何预防与治疗CRT。

一、CRT的病理生理学

        CVADs诱发血栓与如下因素有关：插管本身损伤局部血管壁，活化凝血和炎症过程;CVADs对血管壁的持续摩擦、经导管液体的涌入、某些药物的毒性作用均加重内皮损伤和血栓形成;CVADs导致管腔狭窄血流减慢、血液瘀滞;导管的合成材料也可活化凝血。

        血栓可在导管内、导管周围和导管头端形成，发生于导管置入的24小时内，影响血液通过导管。腔内血栓是由于血液返流入导管所致，源于冲管不充分或频繁采血所致。多数纤维蛋白鞘和腔内阻塞在腔内给予2mg阿替普酶即可溶解。附壁血栓形成于CVAD邻近的血管壁。CRT指DVT部分或完全阻塞导管所在静脉。

二、CRT的风险因素

三、CRT的预防与治疗

        治疗目的主要是减少症状、保留导管功能、减少血栓复发或进展以及预防血栓后综合征。主要治疗手段包括抗凝治疗、移除导管、上腔静脉放置滤网和溶栓。

四、CRT的临床表现

        大部分无症状，或表现为CVAD功能异常，或出现CVAD相关感染。有症状CRT约为1% -5%，表现为插管部位或同侧上肢不适、水肿和肤色改变，颈部、上肢或胸部可见静脉网，感染性血栓性静脉炎常提示进展为CRT。CVADs是上腔静脉综合征最常见的良性病因，患者出现颜面或颈部肿胀、充血、头痛或头胀时应想到CRT。

五、CRT的诊断

        Constans采用4个因素评估上肢深静脉血栓(UEDVT)风险：起搏器或中心静脉插管1分，局部疼痛1分，单侧水肿1分，其他可能原因-1分。不过该评分仍需进一步确认。

        虽然增强静脉造影是诊断CRT标准，但临床一线诊断方法为多普勒超声，敏感性和特异性均较好，如果超声阴性而临床又高度怀疑UEDVT时可行增强静脉造影，同时参考D二聚体、动态多普勒超声检查等结果。

六、CRT病例实战

1. 病例1

        26岁男性，静脉使用毒品病史，因心内膜炎入院，建立PICC通路用于抗生素治疗。3周后出现上肢肿胀疼痛，无缺血表现，多普勒超声证实右上肢腋静脉深静脉血栓(DVT)，给予低分子肝素(LMWH)治疗后，右上肢肿胀减轻。患者需要PICC进行超过3周的抗生素治疗，所以未移除CVAD，长期抗凝治疗时换用DOAC，共治疗3个月，右上肢肿胀完全消失。

2. 病例2

        45岁女性患有III期结肠腺癌，左锁骨下胸壁输液港用于化疗。2周后左上肢肿胀，左上肢和左颈部疼痛，多普勒超声证实左锁骨下静脉血栓，该患DVT形成与CVAD、结肠癌和化疗有关，因其仍需要中心静脉装置进行治疗，故给予LMWH治疗，对于恶性疾病相关VTE，LMWH是优选。因患者需化疗6个月，故其抗凝治疗需持续至CVAD移除，而不仅仅只是3个月。

3. 病例3

        62岁男性，慢性阻塞性肺病史，因双肺感染导致呼吸衰竭入住ICU，因血流动力学不稳定，左锁骨下静脉插管输液，几天后病情好转，入院第5天拔管。入院第7天时突然左上肢疼痛肿胀，肤色青紫，多普勒超声证实存在一巨大血栓阻塞腋静脉、锁骨下静脉和肱静脉，未使用抗血小板药物，全血计数、肾功和肝功正常，无出血病史，静脉肝素治疗症状无改善。

        为预防坏疽和截肢，给予导管引导的溶栓治疗(CDT)，该患满足溶栓标准，包括巨大近端上肢血栓、肝肾功尚可、出血风险低、症状发作不足14天。溶栓后24小时，上肢肿胀明显改善，停用CDT，转为LMWH，CVAD移除。肺炎恢复后出院，继续DOAC治疗3个月，穿戴弹力服装减轻症状。

七、结语

        CRT是静脉血栓最常见原因，为减少CRT风险，应在必要时才应用CVADs，并尽量减少风险因素的暴露。目前不推荐CVADs常规预防抗凝;超声是CRT的优选检查手段;CVAD不移除时需抗凝治疗;当CRT症状不缓解或CVAD不再有需要或出现导管相关感染时需移除;溶栓只适合低出血风险、影响肢体风险高或严重持续症状时才考虑使用;上腔静脉滤网导致的并发症可能多于获益，因此不推荐。

        编译自：How I treat central venous access device–related upper extremity deep vein thrombosis.Blood 2017 129:2727-2736