病例

S女士，53岁，罹患双相障碍、血脂异常及药物所致震颤，既往对治疗应答良好，本次因抑郁症状加重来诊。实验室检查提示，患者血锂及双丙戊酸钠血药浓度低于治疗窗。患者承认，自己并不总是遵医嘱服药;她了解自己所患疾病的性质及用药依据，但近期刚更换了工作，对按时按量服药构成了影响，而最困扰她的是服药过于频繁。

医生对其服药方案进行了如下调整：

讨论

仅有大约一半的慢性病患者可遵医嘱用药，精神分裂症患者治疗不依从的比例为20-72%，双相障碍患者为20-50%，抑郁症患者为28-52%。影响精神科患者服药依从性的因素主要包括：

▲ 患者相关因素(如人口学因素)

▲ 心理因素(如缺乏疾病自知力、对药物存在负面情绪)

▲ 社会及环境因素(如与医生的治疗同盟、家庭稳定性及支持、出院等)

▲ 药物相关因素(如用药方案过于复杂)

一旦用药方案过于复杂已成为患者用药的阻碍，则应对其进行简化。Claxton等发现，每天用药一次(79% ± 14%)时，患者的服药依从性显著高于每天用药三次(65% ± 16%)或四次(51% ± 20%);即便是每天用药两次(69% ± 15%)，依从性也显著高于每天用药四次。

应对方法

关注以下方面有望简化用药过程，进而提高患者的治疗依从性：

▲ 药物包装

灵活度受限的患者可能无法移除泡罩包装及防止儿童误服的装置，难以倒出一定剂量的液体制剂，或将药片一分为二;缺乏耐心的患者则可能跳过那些需要拆开结实包装或量取一定量液体的药物。对于存在特殊情况(如吞咽困难)的患者，可咨询医师或药师，选择较适宜的剂型，如 崩解片或舌下片。

▲ 评估药片数量

滴定加量时，选用较小规格的药品可能有益;然而进入维持期治疗后，则需考虑能否减少药片的数量，如更换为单片剂量较大的剂型，以改善患者“把药当饭吃”的问题。例如，当患者使用双丙戊酸钠2750mg时，除了服用11片250mg的片剂外，也可考虑选择500mg的片剂。

复方制剂(如奥氮平/氟西汀合剂)可有效降低患者的药片负担。另外，考虑使用可同时治疗多种疾病的药物，如当患者同时罹患抑郁及 神经病变时，可考虑使用度洛西汀。

▲ 食物推荐

回顾药物对进食有无要求，如是否需要空腹或配合一定热量的餐食同服，以及这些手段是否有助于改善耐受性(如胃肠道反应)及确保良好吸收。对进食推荐的不依从可能阻碍药物吸收，影响疗效。

▲ 用药指导

指导用语应言简意赅，并统一指令和术语，以避免歧义。例如，若处方中的所有药物均为晨间服用，每天一次，即应给予高度明确的指令(如“这些药都是每天早上吃一次”);否则，如果其中一些药物要求“每天服用一次”，另一些药物要求“每天早上服用”，部分患者可能会感到困惑，进而在一天内的不同时间分批服用这些药物。

另外，需留意患者的文化水平，确保患者能够阅读及理解用药指令。

▲ 给药频率

询问患者最能接受何种用药频率，并评估其当前治疗方案的服药次数能否减少。考虑使用给药频率较低的剂型，如控释、缓释、长效等剂型，或将分次服用的药物合并服用。除减少服药次数外，这些剂型的耐受性同样具有优势。例如，锂盐普通片剂及缓释剂型的半衰期均为18-36小时，但后者血锂达峰所需时间(2-6小时)较前者(0.5-3小时)更长，达峰相关不良反应较轻，耐受性更佳。

需要注意的是，服药频率并非越低越好：一些患者隔天服药可能比每天服药更困难。

换用不同剂型时应谨慎操作，因为不同剂型的药物动力学可能存在差异;例如，普萘洛尔缓释剂型的血药浓度低于速释剂型。如有必要，可与药师及其他科医师开展协作。

▲ 其他考虑

氯氮平、锂盐等药物可能需要规律监测血药浓度，进而影响治疗依从性，可嘱患者借助手机App、闹钟等提醒工具，并善用家人及朋友的力量。

病例后续

通过调整治疗方案，S女士仅需每天服药一次，药片的数量也显著减少。此外，由于双丙戊酸钠夜间服用具有镇静作用，故停用曲唑酮。

对于需要监测血药浓度的药物，更换剂型时也应加以跟进。对于S女士而言，换用缓释剂型后，为维持原血药浓度，双丙戊酸钠的每日总剂量需增加8-20%，而将锂盐合并为睡前单次服用可导致血锂水平升高25%。

随着剂型的改变，还需监测耐受性及疗效，包括心境稳定性及震颤，并在5天后检查血锂、双丙戊酸钠血药浓度、肌酐及血钠。

文献索引：Hall CP. How you can simplify your patient’s medication regimen to enhance adherence. Current Psychiatry. 2017 May;16(5):18-21,29