帕金森病(Parkinson’s disease)是常见的中枢神经系统变性疾病，既往人们往往重视PD的运动症状，如静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态障碍等。但近年来人们发现，非运动症状可能早于运动症状发生，对患者生活质量影响甚至超过了运动症状。因此，了解PD患者精神症状的临床特征、诊断及其治疗具有极其重要的意义。

PDPsy临床特征

2007年，美国国立神经病及中风研究所、国立精神卫生研究所(NINDS/NIMH)制定了临时的帕金森病精神障碍(PDPsy)的诊断标准，并对PDPsy的相关症状进行了特别定义。

“妄想(delusions)”是患者坚持错误的、混淆的、与事实相违背的信念。“幻觉(hallucinations)”是不存在某刺激的情况出现该项知觉异常，可以包括任何感觉模式，单独或混合出现。该标准还包括“存在性幻觉(present hallucinations)”和知觉错误(illusions)”，这在其它精神病中并无描述。“存在性幻觉”可以表现为无人的时候患者认为有人存在，这并非严格的幻觉，但它常常被归纳到幻觉而非错觉。“知觉错误”是对真实刺激的感知错误，常表现为视觉障碍。

图1 帕金森病患者的精神障碍

视幻觉是PDPsy最常见的症状，其形象逼真，内容常为人或者动物，少见非生命性物质。听幻觉内容则丰富多变，或为朦胧耳语，或为华美乐章，或为威胁的声音。幻觉常呈间断性，每次持续时间数秒到数分钟不等，发生频率每周1次至每天数次，多发生于夜晚或独处时。“存在性幻觉”和“通过性幻觉(passage hallucinations)，周边视野中出现漂浮、模糊的影像)”以及视觉性“知觉错误”常被称为“小”幻觉(minor allucinations)。

出现幻觉的患者早期多尚可保留自知力，既往谓之“良性幻觉”，而失去自知力的幻觉被称为“恶性幻觉”。PDPsy患者中，任何形式的幻觉症状一旦发生都将持续间断地存在。“小现象”如视觉错误比视幻觉相对易于治疗，但它们也将复发并持续存在。使用抗精神病药物一定程度可控制症状复发，但长期疗效均不佳。

早期PD患者的精神障碍包括小现象“minor experiences”，如存在性幻觉和通过性幻觉及知觉错误。典型PDPsy常发生于晚期PD患者(诊断PD10年以上)。这类患者比典型PD患者更早出现幻觉，常表现为白天发作的恐怖性视幻觉，多与非视幻觉伴随。

PDPsy遗传因素

一项纳入26项相关研究的综述对PD精神症状的遗传因素进行了探讨。最受研究者欢迎的遗传因素是载脂蛋白E ε4 (APOE*ε4)等位基因，不过多巴胺通路基因也备受很多研究者的关注。与帕金森病患者精神障碍相关的遗传风险因素见表1。

表1 帕金森病精神障碍相关遗传危险因素

PDPsy发病机制

很多研究虽不能确定危险因素，但多数结果空前一致均提示认知功能损害、抑郁、运动障碍、中轴损害、睡眠紊乱、视觉异常都与PDPsy有一定相关性。痴呆与PDPsy实乃一对姐妹花。一横向研究报道，出现视幻觉的患者中70%发生痴呆。精神症状与抗PD药物之间的关系尚不明确。有人认为抗PD药物可能与PDPsy有关，甚至认为它诱发了精神异常。

围中脑区和围皮质区的多巴胺能受体细胞发生超敏化失神经可能使患者易出现精神症状。其他神经递质，尤其是5-HT和乙酰胆碱也有重要作用。PD患者脑中(尤其是颞叶和顶叶皮质)广泛胆碱能细胞脱失及5-HT能和胆碱能递质失衡，对于路易小体形成致精神症状发生是很好的解释。PD早期的立体视觉处理能力损伤也与PDPsy有关。电生理学研究证实伴有视幻觉的PD患者出现视觉诱发电位延长，PDPsy患者出现更多的额叶电活动而枕叶的电活动相对减少。很多研究描述的萎缩分布与PD伴精神障碍患者的认知损伤相符。(见图2)

图2 PD精神障碍患者的皮质萎缩区域

PDPsy诊断标准

2007年NINDS/NIMH审核通过了PDPsy诊断标准(见表2)。

表2 PDPsy诊断标准

2013年1月《中华神经科杂志》发布了帕金森病抑郁、焦虑及精神病性障碍的诊断标准及治疗指南，诊断标准如下：

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1.帕金森病抑郁

2.帕金森病焦虑

3.帕金森病精神病性障碍

符合以下1～5条者即可考虑帕金森病精神病性障碍。

PDPsy治疗

基于中国帕金森病抑郁、焦虑及精神病性障碍的诊断标准及治疗指南，帕金森病精神障碍患者的治疗有三个原则：

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1.帕金森病抑郁焦虑患者应行抗抑郁、焦虑治疗，以改善生活质量。

2.帕金森病患者出现幻视、错觉等精神病性症状时，应依次考虑减量或停用苯海索、金刚烷胺、多巴胺受体激动剂或单胺氧化酶-B抑制剂;若症状仍无改善，则将左旋多巴逐渐减量;若采取以上措施仍有症状或锥体外系症状恶化，则宜选择疗效确切、锥体外系不良反应小的非经典抗精神病药物，并争取以最小剂量获得最佳疗效。

3.多巴胺替代疗法与抗精神病治疗是一对矛盾，一种症状的改善可能导致另一种症状的恶化，治疗中应遵循的原则是尽可能用最少的多巴胺能药物控制运动症状，用最低的抗精神病药物剂量控制精神病性症状。

治疗选择建议

➤PD抑郁

抗帕金森病药普拉克索具有确切的抗帕金森病抑郁作用，可用于帕金森病抑郁治疗(B级推荐)，可以改善抑郁症状，减少合并用药。SSRI类抗抑郁药帕罗西汀常释片和5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)类抗抑郁药文拉法辛缓释胶囊对帕金森病抑郁亦有确切疗效，同样可用于帕金森病抑郁的治疗(B级推荐)。

三环类抗抑郁药地昔帕明和去甲阿米替林可以改善帕金森病抑郁症状，可用于帕金森病抑郁治疗(C级推荐)，但需密切观察有无认知功能下降、体位性低血压以及心律失常的不良反应。阿米替林对帕金森病抑郁的有效性证据不足，且有可能加重锥体外系症状，不予推荐。司来吉兰在帕金森病患者中也有潜在的抗抑郁疗效(U级推荐)。

除帕罗西汀及文拉法辛缓释胶囊外，其他SSRI及SNRI类抗抑郁药尚缺乏足够的循证医学证据证明其疗效，但由于SSRI和SNRI类抗抑郁药不良反应较轻，也可考虑用于帕金森病伴发抑郁症状的治疗(U级推荐)。

➤PD焦虑

目前尚缺乏伴焦虑帕金森病患者药物治疗的循证医学证据。帕金森病患者焦虑一般与抑郁伴发，故抗抑郁治疗可以改善患者的焦虑症状，对于中度焦虑，可以使用苯二氮䓬类药品，如劳拉西泮或地西泮(U级推荐)。但要关注一些潜在的不良反应，如镇静状态，加重认知功能障碍，平衡障碍增加跌倒风险。与普通人群相似，SSRI类药品可以用于帕金森病惊恐发作、社交恐惧以及强迫症状的治疗。(U级推荐)。

➤PD精神病性障碍

氯氮平可以改善帕金森病患者视幻觉、谵妄等精神病性症状，且不加重帕金森病运动症状，推荐用于治疗帕金森病患者伴发的精神病性症状(B级推荐)，但需监测血常规，关注有无粒细胞减少。

喹硫平可改善帕金森病精神病性症状，不加重锥体外系症状，也可以考虑应用于帕金森病患者的精神病性症状治疗(C级推荐)。

不推荐奥氮平用于帕金森病精神病性症状的治疗(B级推荐)。

附：英国帕金森病协会脑库诊断标准

参考文献：

1.Ffytche D H, Creese B, Politis M, et al. The psychosis spectrum in Parkinson disease[J]. Nature Reviews Neurology, 2017, 13(2):81.