慢性肾脏病(CKD)与抑郁密切相关，约五分之一的终末期肾脏病(ESRD)患者合并抑郁，可显著增加CKD患者住院率及死亡率，降低生活质量。但临床中CKD合并抑郁患者的诊治率极低，严重影响CKD患者的预后。本文对CKD合并抑郁的发病机制、诊断及治疗进行系统性概述。

发病机制

躯体症状

        CKD患者常伴有疼痛、乏力、食欲减退、睡眠障碍、尿毒症状、药物副作用、饮食结构受限、性功能障碍等一系列躯体症状，均可大大增加抑郁风险。

社会心理因素

        CKD病程长，用药多，且无法根治，故患者尤其是接受透析治疗的患者，易出现家庭及社会角色的缺失、对治疗既依赖又抵触的矛盾心理、因加重家庭负担而出现自罪感、对死亡的恐惧等心理压力，这些均为CKD患者合并抑郁的危险因素。

生物学机制

        目前研究认为CKD是一种炎症状态，表现为促炎因子升高，抑炎因子下降及过度氧化应激。而抑郁患者体内促炎因子也显著升高，炎症反应通过影响神经递质代谢、神经内分泌功能及突触可塑性影响情绪，故炎症反应可能是CKD与抑郁的共同机制。此外，慢性疼痛是CKD患者的常见症状，慢性疼痛所致的慢性应激可以激活HPA轴，进而导致抑郁的发生。

诊断

        CKD患者与抑郁在乏力、纳差、失眠、疼痛、性功能障碍等躯体症状上有一定重合，故诊断时应该更多的依赖精神症状，如快感缺乏，兴趣减少，负罪感，自尊心缺失，绝望和自杀意念等。"金标准"是通过临床会晤收集信息，根据DSM-IV或ICD-10做出诊断。抑郁量表具有操作简单，可行性强等优点，因此在临床中常作为抑郁的筛查工具。常用的量表有：贝克抑郁量表(BDI)、医院抑郁焦虑量表(HADS)、流调中心抑郁量表(CES-D)。但是值得注意的是由于CKD和抑郁有很多重叠症状，因此对CKD患者进行评估时，往往需要调整评分标准，如在普通人群中BDI得分≥11分时考虑临床抑郁，而在CKD人群中则为14分，在ESRD中则为17分。

治疗

药物治疗

        CKD患者通常因安全性问题而不被纳入临床试验，故关于抗抑郁剂在CKD患者中的安全性及有效性研究十分缺乏，这使得目前CKD合并抑郁患者治疗率尚不足50%。

        大多数抗抑郁剂CKD患者体内的药代动力学并不十分明确，因此CKD患者在选用抗抑郁剂时应当小剂量起始，缓慢加量，同时密切监测副反应的发生。抗抑郁剂的常见副作用有：抗胆碱效应(三环类)，包括尿潴留、QT间期延长;有毒代谢产物蓄积(文拉法辛);增加出血风险(SSRIs)。

非药物治疗

电休克疗法

        电休克疗法(ECT)是对重度抑郁、药物无效性抑郁的一种有效手段，目前尚无关于CKD合并抑郁患者行ECT的RCT研究。行ECT治疗前，要充分做好准备工作，包括血压控制以免治疗中血压骤升，适当的肌肉放松，以防肌肉收缩过度，进而增加骨折风险，注意血钾浓度，因为肌松剂琥珀酰胆碱可升高血钾，选择合适的ECT剂量，以免发生酸中毒及低钙血症。

认知行为疗法

        认知行为疗法(CBT)是心理治疗的一种类型，CBT的疗效已被基于循证医学的研究所证实，并被广泛地用于治疗抑郁症的不同情况，包括重症抑郁、抑郁症的复发、躯体疾病伴发的抑郁等。

        CBT治疗的优点是不会增加患者药物负担(CKD患者通常需长期服用大量药物)，治疗形式灵活，可在透析治疗过程中进行，也可通过电话进行，可以单独治疗，也可以小组为单位治疗;不足之处是CBT通常必须由精神科医师做，同时需要患者规律配合参加治疗，而接受透析治疗的患者可能在时间上受到一定限制。

运动疗法及其他

        运动不仅促进躯体健康，还可显著改善情绪，大量研究证实对CKD患者进行循序渐进的个体化运动训练，抑郁状况可明显减轻。但所有关于运动疗法的研究中均存在患者依从性差这一问题，仅约55%的患者能按要求规律完成运动项目，故如何提高患者运动依从性值得进一步探索。除此之外，积极参加社团或宗教组织、音乐疗法、呼吸疗法等非药物治疗也可能会对抑郁情绪有所改善。

小结

        CKD合并抑郁的发病率高，抑郁可显著增加CKD患者的死亡率、住院率，降低其治疗依从性，并严重影响患者生活质量，因此在CKD治疗过程中，除重视改善肾功能外，还应关注患者的心理状况，提高对CKD合并抑郁患者的识别能力，及时采取相关药物或非药物治疗，减少不良事件的发生，这对患者预后具有重要意义。