病史

        65岁男性，因"间断胸闷、气短1年加重伴双下肢水肿、乏力6月"于2012年11月8日入院。

        现病史

        患者于1年前感冒后出现胸闷、活动后气短，伴咳嗽、咳痰，于当地医院行胸片检查示双侧胸腔积液，住院予药物治疗(具体不详)后好转。此后，患者逐渐出现乏力、体力下降，伴声音嘶哑，未诊治。6月前出现快走后胸闷、气短，休息后缓解，伴双下肢水肿，自觉走路不稳，乏力明显，伴足部一过性刺痛。就诊于当地医院，行超声心动图示"双房增大，室壁增厚，心肌病变，二尖瓣、三尖瓣中度反流，肺动脉高压，肺动脉瓣反流，心包积液，左室舒张功能不全"，考虑"心肌病"。给予静脉输液治疗(具体用药不详)，症状无明显改善。为进一步诊治入我院。

        既往史

        否认冠心病、高血压、 病史，便秘5年，饮酒10年，白酒300g/d，戒酒1年。否认食物及药物过敏史。

        体格检查

        体温37.0℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压90/60 mmHg(立位)， 92/65 mmHg(卧位)，神清语利，精神可，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，双眼球结膜少量血丝，伸舌居中，舌体不大，口唇无紫绀，颈静脉充盈，肝颈静脉反流征阴性，双侧甲状腺未触及肿大，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音，心界不大，心律齐，心率80次/分，各瓣膜听诊区未闻及早搏、病理性杂音和额外心音，未闻及心包摩擦音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区叩痛阴性，肠鸣音3次/分，双下肢轻度可凹性水肿。

        实验室检查

        血常规

        白细胞(WBC)6.06×109/L ，中性粒细胞(N)49.9%，红细胞(RBC)4.61×1012/L ，血红蛋白(HGB)139 g/L，红细胞压积(HCT)42.2%，血小板(PLT)263×109/L。

        尿常规

        U-PRO 3+，余阴性。24h尿蛋白定量1944 mg/dl。

        生化检查

        丙氨酸氨基转移酶(ALT)52.0 U/L，谷草转氨酶(AST)36.0 U/L，乳酸脱氢酶(LDH)186.8 U/L，肌酸激酶(CK)122.6 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)18.3 U/L，白蛋白(ALB)38.5 U/L，血糖(Glu)7.19 mmol/L，尿素氮(BUN)8.4 mmol/L，肌酐(Cr)65.1 μmol/L，尿酸(UA)497.0 μmol/L，甘油三酯(TG)1.32 mmol/L，总胆固醇(CHO)4.20 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)2.86 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)1.00 mmol/L，血钠145.0 mmol/L，血钾4.18 mmol/L，血氯105.0 mmol/L。

        免疫球蛋白(外院)：κ-轻链 1.62 g/L，γ-轻链 0.895 g/L，IgG 6.72 g/L，余正常范围。

        B型尿钠肽(BNP)375 pg/ml。

        甲状腺功能正常。

        辅助检查

        心电图

        窦性心律，肢体导联低电压，V1～V3导联R波递增不良，V1～V2导联异常Q波

        胸片

        心影增大，心包积液不除外;两肺纹理稍重，右侧肺门影增大，考虑血管影。

        超声心动图

        双房增大，室壁增厚(左室侧壁厚15 mm，左室下壁厚14～15 mm，左室后壁厚15 mm，室间隔厚13～14 mm，右室前壁厚9 mm，右室侧壁厚8 mm)，回声增粗，二尖瓣、三尖瓣少量反流，心包积液(少量)，左室射血分数(LVEF)48%及舒张功能减低，右心功能减低。考虑心肌病(继发性限制型心肌病?肥厚型心肌病?)，请结合临床

        动态心电图(Holter)

        窦性心律，阵发一度房室传导阻滞(AVB)，二度AVB I型，偶发室性期前收缩，形态三种，偶见成对发生，ST-T段改变。

        腹部超声

        脾大，右肾囊肿。

        下肢血管超声

        双侧下肢动脉硬化伴多发斑块形成，双侧下肢静脉未见明显异常。

        腰椎计算机X线摄影(CR)

        腰椎正侧位：腰椎退行性改变;腰3椎体轻度楔形改变;腰1～2、腰2～3、腰4～5椎间盘变性可能。

        肌电图

        双下肢神经源性损害。

        心脏核磁

        考虑为淀粉样变心肌病。

        腹壁脂肪组织病理

        刚果红染色阴性。

        诊断

        淀粉样变病。

        鉴别诊断

        患者老年男性，既往长期大量饮酒史，以"间断胸闷、气短1年加重伴双下肢水肿、乏力6月"入院，查体：双眼球结膜少量血丝，颈静脉充盈，心肺腹无阳性体征，双下肢轻度可凹性水肿，结合患者入院心电图：窦性心律，肢体导联低电压V1～V3导联R波递增不良，V1～V2导联异常Q波，BNP增高，考虑慢性右心衰竭，病因考虑心肌病，结合超声心动图结果，需考虑继发性限制型心肌病?肥厚型心肌病?酒精性心肌病?

        诊疗经过

        该患者表现为慢性右心衰竭，入院后给予利尿、改善心肌代谢、对症等治疗。患者胸闷、气短、下肢水肿缓解，但仍诉双下肢乏力，有足部一过性刺痛，行下肢血管超声提示双侧下肢动脉硬化伴多发斑块形成，双侧下肢静脉未见明显异常，未提示下肢动脉狭窄或闭塞，腰椎CR提示腰椎退行性改变，腰3椎体轻度楔形改变，腰1-2、腰2-3、腰4-5椎间盘变性可能，该患者否认 史，入院化验未发现血糖异常，排除 周围神经病变，进一步行下肢肌电图提示双下肢神经源性损害。

        补充查体：额纹对称，鼻唇沟无变浅，口角无偏斜，吞咽正常，双上肢感觉未见异常，双下肢浅感觉、深感觉、复合感觉未见明显异常，跟膝胫试验阴性，双上肢肌力5级，双下肢肌力5-级，四肢肌张力正常，腱反射存在，病理反射未引出，考虑下肢神经病变。

        该患者否认肾脏病史，否认高血压、高脂血症，否认血尿，腹部超声未发现肾脏弥漫性病变或肾脏缩小等，大量蛋白尿原因有待进一步明确。该患者还有声音嘶哑，双眼球结膜少量血丝，病因不明。综合分析已有的检查结果，患者同时存在心脏、肾脏、神经等多系统表现，不能用单一的心肌病来解释，不排除某种全身性疾病可能。因患者以右心衰竭为主，应考虑到浸润性心肌病可能，故进一步行心脏核磁检查，结果提示淀粉样变心肌病。心内膜心肌活检是诊断淀粉样变心肌病的金标准，由于取材困难、操作风险大，临床较少应用，且该患者同时存在多脏器受损，不宜首选心内膜心肌活检。为此，进一步行免疫固定电泳、腹壁脂肪组织活检加以验证，但该患者腹壁脂肪组织病理提示刚果红染色阴性。查阅国内外文献，腹壁脂肪组织刚果红染色阴性也不能排除淀粉样变。可进一步行舌肌、直肠黏膜、心肌病理检查等。

        讨论

        淀粉样变指一组全身多脏器内由于交织的蛋白纤维沉积所引起的疾病，多有神经、肾脏、心脏的受累。包括原发性、继发性、家族性、退行性四类。该患者一般有广泛心肌浸润，早期表现为限制型心肌病，主要表现为舒张功能障碍，右心衰竭，包括肝大、水肿、颈静脉怒张，随着病情进展，出现左心衰竭的症状，劳力性呼吸困难等。约10%的患者最初表现为体位性低血压，此外，还可出现各种心律失常。心电图异常包括Q波、广泛导联低电压、各种心律失常。超声心动图可见心室壁和室间隔增厚，室壁内点状强回声，心腔变小，心房扩张。心内膜心肌活检可确诊。美国纽约心脏病协会制定了淀粉样变心肌病的诊断标准，包括：1.有下列情况之一：心脏增大，心室充盈障碍，房性心律失常，传导阻滞，QRS-T低电压;2.在皮肤、肌肉、神经、齿龈、直肠黏膜或心肌活体组织切片上有淀粉样物质存在。

        本病缺乏特异治疗。药物治疗常选择小剂量利尿剂和血管扩张剂，但应注意扩血管药可引起直立综合征。地高辛可控制心律失常，但易增加毒性和敏感性，故相对禁忌。β受体阻滞剂对该患者无效。起搏器对心律失常短期有效。

        该患者表现为右心衰竭的临床表现，而既往无基础心脏病史，心电图示窦性心律，肢体导联低电压 V1～V3导联R波递增不良，V1～V2导联异常Q波，超声心动图示室壁弥漫不均匀增厚、回声增粗、心房增大、心功能减低，均与该病相符。此外，患者表现有足部刺痛、下肢乏力等神经损害的表现;大量蛋白尿反映肾脏受损。患者同时存在心脏、肾脏、神经多系统受累，考虑为全身性疾病，结合心脏核磁结果，可诊断淀粉样变。

        经验教训

        淀粉样变的病理诊断取材部位有舌、齿龈、心肌、神经、腹壁脂肪、直肠黏膜等，如果刚果红染色阳性且偏光显微镜下呈苹果绿双折射光，即可诊断淀粉样变。一些学者认为舌肌取材的诊断阳性率较高。对于该例患者，我们在病理检查中选取腹壁脂肪，而未选取舌肌，未能从病理角度进一步证实诊断。

        另外，未行进一步检查，如除外恶性肿瘤、多发性骨髓瘤、其它自身免疫性疾病等，未能对该患者进行临床分型。

        对于临床初诊为心肌病的患者，临床医生应考虑到浸润性心肌病(以淀粉样变心肌病最为常见)的可能性，特别是合并心室肥厚者，心内膜心肌活检结果可以确诊，心脏核磁检查也是较好的检查方法之一。此外，以下线索高度提示淀粉样变心肌病的可能性。

        1. 患者存在心力衰竭同时合并其它脏器受累，不能简单地用某一疾病解释。

        2. 左室壁均匀肥厚伴室壁活动弥漫性减低。

        3. 心电图示病理性Q波，而冠脉造影除外冠脉血管病变者。