美国食品及药物管理局(FDA)等监管部门曾发布安全性警告，提示第二代抗精神病药(SGAs)用于老年痴呆患者的风险;然而目前，此类药物仍在痴呆患者精神病性症状及兴奋激越的管理中扮演着重要角色。

先前的文献综述主要基于随机对照研究(RCTs)对SGAs超适应证用于痴呆患者的短期利弊进行了分析，往往未考虑观察性研究的发现。一项发表于3月Eur Neuropsychopharmacol(影响因子4.409)的综述中，来自美国的两位研究者系统检索了若干数据库中发表及未发表的相关RCTs、观察性研究及meta分析，以进一步探讨上述课题。

主要发现

共有一项高质量的meta分析、8项RCTs及12项大规模观察性研究符合入组标准：

来自RCTs的证据

▲ 阿立哌唑：中等质量证据显示，相比于安慰剂，阿立哌唑可改善痴呆伴行为紊乱患者的神经精神症状，但可升高心脏停搏、骨折、便秘、锥体外系反应、嗜睡及淡漠的风险。

▲ 利培酮：低质量证据显示，相比于安慰剂，利培酮可改善痴呆伴行为紊乱患者的临床总体印象量表(CGI)得分，但可升高卒中、嗜睡及尿路感染的风险。

▲ 奥氮平：中等质量证据显示，相比于安慰剂，奥氮平可改善痴呆伴行为紊乱患者的临床总体印象量表(CGI)得分，但可升高嗜睡、异常步态及尿路感染的风险。

不能

▲ 喹硫平：中等质量证据显示，相比于安慰剂，喹硫平改善痴呆伴行为紊乱患者的行为症状，还可升高嗜睡的风险。另外，喹硫平速释及缓释剂型在利弊方面并无显著差异。

来自观察性研究的证据

▲ 低质量证据显示，阿立哌唑、利培酮、喹硫平及奥氮平均与急性心肌梗死风险升高相关;

▲ 低质量证据显示，利培酮和奥氮平与髋关节骨折风险的升高相关;

▲ 相比于未使用抗精神病药，喹硫平与较低的死亡风险相关。

第二代抗精神病药 vs. 其他药物

▲ 极低质量证据显示，针对因行为紊乱入院的阿尔茨海默病或路易体痴呆患者，利培酮及西酞普兰在改善行为症状、认知或副作用方面无显著差异。相比于艾司西酞普兰，利培酮在改善行为症状方面更优，但住院及副作用风险更高。

▲ 极低质量证据显示，相比于加兰他敏，利培酮在改善行为症状方面更优，但副作用风险更高。改善神经精神症状方面，利培酮与托吡酯无显著差异。

▲ 极低质量证据显示，相比于第一代抗精神病药，第二代抗精神病药的全因死亡率较低，锥体外系症状较少，但卒中风险更高。

▲ 不同第二代抗精神病药的全因死亡率无显著差异;相比于奥氮平，喹硫平的脑血管事件风险较低。

针对齐拉西酮、阿塞那平、伊潘立酮及帕利哌酮的证据有限。

讨论

本项综述提示，相比于安慰剂，阿立哌唑、利培酮及奥氮平可轻度改善神经精神症状及临床总体印象，但需要付出副作用风险升高的代价。观察性研究则显示，第二代抗精神病药的心肌梗死及骨折风险高于第一代药物，而在全因死亡率及锥体外系反应方面表现更优。

针对痴呆的行为及心理症状，目前可用的治疗手段较为有限。除抗精神病药外，抗抑郁药可轻度改善痴呆患者的激越及精神病性症状，患者死亡率也低于使用抗精神病药者;胆碱酯酶抑制剂及美金刚也有一定疗效。未来的研究应探讨药物及非药物联合治疗的收益及危害。

就目前而言，对于痴呆患者难以处理的激越，推荐使用非典型抗精神病药是合理的，但须评估基线心肌梗死及骨折风险，治疗过程中持续加以监测，并就相关风险告知患者及其照料者。

附：APA指南：抗精神病药用于痴呆患者的15条建议

【痴呆行为/心理症状的评估】

1. 针对痴呆患者，评估其症状类型、频率、严重度、模式及时间(1C)。

2.评估疼痛及其他可能影响症状的潜在因素，以及痴呆亚型等可能影响治疗选择的因素(1C)。

3.针对存在激越及精神病性症状的痴呆患者，采用定量手段评估其治疗应答(1C)。

【综合治疗方案的制订】

4.制定全面的书面治疗方案，包括以患者个人为中心的适宜的非药物治疗及药物干预手段(1C)。

5.(除紧急使用抗精神病药的情况外，)仅在以下情况中非紧急使用抗精神病药：激越或精神病性症状严重、危险和/或给患者造成明显痛苦(1B)。

6.治疗痴呆患者的激越及精神病性症状时，在非紧急使用抗精神病药之前，首先评估患者对非药物干预手段的临床应答情况(1C)。

7.在开始非紧急的抗精神病药治疗前，先与患者(若临床状况允许)/代理决策者评估并讨论潜在的风险及效益(1C)。

【抗精神病药治疗的剂量、时长及监测】

8.若风险/收益评估提示，使用抗精神病药改善痴呆患者的行为/心理症状利大于弊，则以低剂量起始，并在耐受的前提下滴定至最低有效剂量(1B)。

9.若抗精神病药治疗期间出现具有临床意义的副作用，则需回顾抗精神病药治疗的潜在风险及收益，以确定是否减量及停用药物(1C)。

10.若某一种抗精神病药足量治疗4周后无显著临床应答，应逐渐减量并停用药物(1B)。

11.若患者对某种抗精神病药产生了积极应答，在决定减量前，应与患者(若临床状况允许)及代理决策者讨论;这一讨论旨在征求患者方的意愿及顾虑，并回顾初始治疗目标、目前观察到的疗效、副作用及继续使用的潜在风险，同时总结既往抗精神病药治疗及尝试减量的经验(1C)。

12.若抗精神病药治疗在改善患者行为/心理症状方面产生了足够应答，即尝试在用药4个月内开始减量并停药，除非患者既往在减量过程中出现过症状的反复(1C)。

13.对于正在减量的患者，减药期间每月至少评估1次症状，并至少持续至停药后4个月，以识别复发迹象，并重新评估抗精神病药治疗的风险及收益(1C)。

【特定抗精神病药的使用】

14.若患者不存在谵妄，若需采取非紧急的抗精神病药治疗，氟哌啶醇不应作为一线药物(1B)。

15.除非患者明确共病其他慢性精神病性障碍，否则不应采用长效针剂抗精神病药(1B)。

文献索引：Farlow MR, Shamliyan TA. Benefits and harms of atypical antipsychotics for agitation in adults with dementia. Eur Neuropsychopharmacol. 2017 Mar;27(3):217-231. doi: 10.1016/j.euroneuro.2017.01.002. Review.