“为什么会得强迫症?”“强迫症究竟是怎么回事?”不仅困扰着患者和家属，也是精神病学家、精神科医生们头疼的问题。

法国精神病学家Esquirol(1838)首次报告一例强迫性怀疑的病例，将之归之于“单狂”(monomania)一类;Morel(1861)创用“强迫观念”一词，认为这是一种情感性疾病;Westphal(1878)提出强迫观念是一种独立于任何情感之外的疾病;Janet(1903)创用“精神衰弱”一词，其中包含了强迫观念;其后，弗洛伊德在神经症分类中，把强迫性神经症作为独立的疾病，归入精神神经症一类。在ICD-10分类中强迫症属神经症性障碍的一个疾病类别。DSM-IV及修订版将强迫症归入焦虑障碍一类，而在2013年出版的DSM-5中，强迫症从焦虑障碍中分离出来，与其他几种疾病组成了一个独立的疾病分类——“强迫及相关障碍”。

对强迫症分类的变化反映出学术界对强迫症疾病实质及强迫症临床病理的理解。本篇简要介绍近一个世纪学术界对强迫症的病因及发病机制的探索，描绘出强迫症的一个模糊的轮廓，更多的细节和真相还有待未来更多的研究来揭示。

一、遗传研究：强迫症会遗传吗?

综合国内外多个家系研究结果发现，强迫症患者的一级亲属中，强迫症的患病率平均为12%(父母亲的患病率平均为5.6%，同胞为10.1%，子女为12.8%)，明显高于普通人群的患病率(2.0%)，提示强迫症呈家族遗传性。2000年的一项针对527对双生子的研究发现，强迫思维和强迫动作的遗传度分别为33%和26%。2015年Cardno对70多项强迫症双生子研究进行了meta分析，结果显示，儿童强迫症的遗传度为45%-65%，成人强迫症的遗传度为27%-47%。

需要注意的是，虽然强迫症具有遗传特征，但是所有证据都显示强迫症可能是一种涉及多个基因的复杂遗传病，每个基因都只有微效累加的作用。近几年，围绕5-羟色胺(5-HT)、多巴胺(DA)和谷氨酸系统的基因人们发现了许多强迫症发病相关的候选基因如5-HT转运体基因、5-HT2A受体基因，D2、D3、D4基因和多巴胺转运体基因及谷氨酸转运体基因等，虽然其中一些已经被重复验证，但是至今尚没有一个基因或位点得到明确的证实。

我国的一项强迫症的分子遗传学研究显示：不同发病年龄可能存在不同遗传基础：DRD2基因可能与早发(≤16岁)强迫症相关，而COMT基因可能与晚发(>16岁)强迫症的病因相关(张岚，2004)。

未来还需要更多的分子遗传学研究来帮助揭示强迫症的发病机制。

看到此处，请病友和家属莫慌张。简单来说，研究提示强迫症的发病是多基因的，而其确定的发病基因还不明确。强迫症患者的一级亲属(父母、子女)中强迫症的发病风险显著高于正常对照组的一级亲属，也有结果表明强迫行为的某些素质是可以遗传的。但是目前都没有研究表明一定会传给后代。

二、神经生化研究：强迫症的药物治疗

强迫症的神经生化研究主要围绕5-HT、DA和谷氨酸三个系统的假说开展。其中，5-HT系统功能异常是强迫症发病机制中最为公认的假说之一。支持这一假说的直接证据来自于SSRIs可有效治疗强迫症。目前的研究提示，SSRIs治疗强迫症的机制不仅是改变了突触间隙5-HT浓度，一系列的神经适应性改变调节突触后受体，提高了突触间5-HT神经传递可能是起效的关键机制之一。

临床实践中，联合抗精神病药(DA受体拮抗剂)增效治疗单一SSRIs药物治疗效果不佳的强迫症患者，具有较好的疗效，可能提示DA功能异常在强迫症发病中起作用。

谷氨酸系统是近年被关注的神经递质系统，目前有研究证据表明，强迫症患者存在皮质-丘脑-纹状体-皮质环路谷氨酸神经传递异常。作用于谷氨酸系统的药物也成为新型抗强迫药物的研发热点。

简言之，强迫症的药物治疗有效反过来提示神经生化机制，而神经生化机制的进一步研究，为将来抗强迫药物的研发提供了方向。

三、神经影像研究：强迫症和大脑

近年来，多种影像学研究均支持Alexander在1986年提出的强迫症CSTC环路cortico–striatal–thalamic–cortical circuits结构和功能异常的假说。特别是眶额皮质-纹状体-丘脑环路，被发现与强迫症的病理生理机制密切相关。研究该环路脑功能的结果显示，在静息状态下，强迫症患者眶额皮质、前扣带回、纹状体和丘脑的代谢率或活动性明显增加;强迫症状被诱发后，这些脑区的脑功能兴奋性增强;经药物有效治疗后，相应脑区的代谢率或血流量明显下降。

根据这一假说及相关研究，荷兰的精神病学家Damiaan Denys，开展深部大脑刺激DBS(Deep Brain Stimulation)治疗难治性强迫症，通过手术在大脑中植入电极，这些电极通过产生磁场，减少强迫症相关脑电波回路，使强迫症状部分缓解或完全缓解。这一治疗方法目前仍在研究中，费用昂贵，效果尚不明确。

四、社会心理因素研究：强迫症和人生

近期及远期的社会、心理因素在强迫症的发病中起了重要的作用。近期的社会心理因素包括精神应激、持久的心理社会冲突及认知信息加工超载;远期社会心理因素包括童年或成长过程中所经历的各种创伤及不利于人格成长的家庭和环境因素等。

弗洛伊德学派认为，“本我”的攻击性和冲动性与“超我”之间对自我控制和约束这两种力量之间的冲突，导致本能以强迫症状释放，或“超我”对自我的惩罚。

行为主义学派以两阶段学习理论解释强迫症状发生和持续的机制。在第一阶段，通过经典的条件反射，由某种特殊情境引起焦虑。为了减轻焦虑，患者产生了逃避或回避反应，表现为强迫性仪式动作。如果借助于仪式动作或回避反应可以使焦虑减轻，则在第二阶段通过操作性条件反射，使这类强迫行为得以重复出现，并持续下去。

涉及强迫症患者的依恋系统的研究发现，父母过度保护的教养方式与子女的强迫症状之间存有显著的相关性。有学者推论矛盾依恋模式的个体出现强迫问题的风险高。病态的完美主义是强迫症患者为了获得他人认可、获得自我价值感、安全感、减少焦虑和冲突的过度行为代偿。

认知行为取向的理论学家也提出了系列理论假设，来描述侵入性想法会导致强迫性焦虑和仪式动作的机制，例如对于“屋子会着火”这样一个侵入性的想法，正常人可以轻易消除这种想法，而强迫症患者却会激活关于责任感的歪曲信念，并伴有强烈的焦虑，因此强迫症患者会感到自己有责任防止这个可怕的灾难性结果。然而这个责任感却是夸大的，这又会导致强迫行为(如返回家中检查煤气)。

文化和社会习惯的差异也是影响强迫症的一个重要因素。可以是直接影响，如严格的宗教信仰和僵硬的道德标准会使个体过度强调想法，成为强迫症的危险因子;也可能是间接影响，表现为不同文化背景下强迫症的症状内容上的差异。

从强迫症状引起临床医生的注意，到如今对强迫症有了一个轮廓式的模糊了解，尽管确切的发病机制尚不明确(这在医学领域并不是稀罕的事情)，但是随着临床和基础研究的双向进行，交互渗透，相信在不久的将来，会有更多的发现，给强迫症的治疗带来希望。

强迫症的研究当然少不了患者的参与和贡献，因此，也希望患者在积极治疗的同时，有机会多参与科学研究，为强迫症的病因揭秘加速。