治疗获得性血友病，需掌握这两大原则
患者男，65岁，风湿性关节炎病史，突然出现双侧背和侧腹部剧烈疼痛。该患者有低血压和心动过速。实验室结果与重度贫血和Bethesda滴度为50 U/mL的FVIII抑制物一致。CT显示腰大肌大量腹膜后血肿扩张。前文回顾»»»《2个小病例，掌握获得性血友病的诊断与治疗（上）》
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患者男，65岁，风湿性关节炎病史，突然出现双侧背和侧腹部剧烈疼痛。该患者有低血压和心动过速。实验室结果与重度贫血和Bethesda滴度为50 U/mL的FVIII抑制物一致。CT显示腰大肌大量腹膜后血肿扩张。
问】该患者最合适的治疗方法是什么？
【
答
【】获得性血友病的治疗包含两个部分：立即止血和清除FVIII抑制物。治疗方法应当包括：立即静脉补液，红细胞输注，重组活化因子VII(FVIIa)，大剂量强的松和环磷酰胺。
48小时后，患者的血压和血细胞比容稳定，CT显示导致双肾向前移位的肾旁后间隙双侧腹膜后血肿稳定。
获得性血友病的治疗
治疗第一步：止血。对于获得性血友病中出现的中-重度出血，初始治疗要取决于抑制物滴度。滴度高时，一线治疗通常包括重组FVIIa或活化凝血酶原复合物(aPCC)。市场上可获得的重组猪FVIII(Obizur)已被FDA批准用于治疗获得性血友病A。这种产品含有一种重组猪FVIII类似物，使用猪FVIII是因为它足以与人FVIII相似，可以在血液凝结中产生效果，但它不太可能受获得性FVIII抑制物的影响。对于抗体滴度低(<5U/mL)的患者，建议应用人FVIII制剂、去氨加压素和这些药物的联合。
治疗第二步：清除抑制物。有持久自身抗体的患者预后较差。有数据表明，糖皮质激素联合环磷酰胺是消除FVIII抑制物的最有效疗法。前瞻性研究显示，这一联合疗法抑制物清除率(77%)显著高于类固醇单独应用(58%)，并且也高于其他药物。
治疗有效性的评价应该基于出血是否控制(如血肿大小、血红蛋白/红细胞压积的稳定和血肿引起的疼痛程度)来判定;抑制物彻底清除为不能检测到抑制物和FⅧ∶C 正常。持续缓解为免疫抑制治疗之后不能检测到抑制物(<0.6BU)和FⅧ∶C>50%。
该患者经受环磷酰胺和类固醇治疗后，FVIII凝血活性增加至50%以上。对疗法的快速反应是获得性血友病A的典型特征。例如，在重组FVIIa的多中心研究中，88%的出血在8小时内产生良好或部分缓解。
在随后的几周内，该名患者的类固醇和环磷酰胺剂量逐渐减少。目前患者因左背痛就诊于急诊室，CT显示左背阔肌有肌肉水肿。
【问】患者的诊断是什么？
答】获得性血友病复发
【
大多数患者可产生完全缓解，但复发风险仍然较高约30%，首次出血和二次出血之间的中位间隔时间为14-69天。因此需要进行长期监测和治疗。妊娠相关抑制物通常不会在达到完全缓解的女性中复发，但这些患者在妊娠之前应咨询医生。虽然目前这些方案比较有效，但获得性血友病的死亡率仍较高。
上图脑CT来源于一个获得性血友病复发患者。该患者表现为知觉突然丧失。尽管使用了FVIIa治疗，但最终仍死亡。
编译自：Acquired Hemophilia: Control the Bleeding, Eliminate the Inhibitor.Medscape.2017
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