精神分裂症共病抑郁的现象度对克雷丕林的二分法构成了挑战。人们试图采用多种方法加以“补救”，如定义了分裂情感性障碍的诊断，但疑问尚存。

英国伯明翰大学Rachel Upthegrove等于Schizophrenia Bulletin撰文，探讨了精神分裂症伴发抑郁的患病率、临床意义、潜在病因通路及治疗。以下为作者的主要观点：

高患病率：不仅仅是共病?

数据显示，精神分裂症患者共病抑郁障碍的比例约为40%。然而，这一数字受疾病阶段(早期及慢性期)或状态(急性期或发作缓解后)的影响：急性发作期间，60%的患者可能共病抑郁障碍;而在发作缓解后，精神分裂症患者共病中重度抑郁的比例从20%(慢性患者)至50%(首次发作治疗后)不等。

精神病超高危(UHR)个体常“共病”轴 I 精神障碍，超过40%满足抑郁障碍诊断标准，超过焦虑及其他心境症状。纵向来看，80%的精神分裂症患者可能在疾病早期出现至少一次具有临床意义的抑郁发作。这些数据提示，横断面研究显着低估了实际患病率，而心境症状可能并非单纯“共病”那么简单。另外，抑郁和阴性症状往往难以鉴别，在一定程度上也导致了数据的差异，提示我们对于不同症状现象学重叠的理解尚有待深入。

精神分裂症患者的抑郁挑战了一个传统观点，即精神分裂症为“非情感”的精神障碍，也促成了包括分裂情感性障碍在内的诊断。DSM-5中，诊断分裂情感性障碍要求幻觉妄想在没有严重心境症状的情况下持续至少2周，而心境障碍必须占据大部分的患病时间。事实上，我们对于精神分裂症共病抑郁患病率及病程的了解，尤其是针对精神分裂症早期，导致精神分裂症与分裂情感性障碍愈发难以区分。

抑郁预示转归较好?错

长期以来有一种观点：精神分裂症患者的抑郁可能是预后良好的因素，情感症状水平较高的患者可能更接近于精神病谱系模型的“双相”端，而非“缺损/自闭”端。

然而，事实恰恰相反：证据显示抑郁与精神分裂症患者预后更差相关。例如，抑郁是精神分裂症患者死于自杀的最强因素，超过命令性幻听;对于功能恢复及生活质量，抑郁同样可带来长期的不利影响。Conley等报告称，共病抑郁的精神分裂症患者更容易复发，更容易构成安全问题(暴力、逮捕、受害、自杀)，酒药相关问题更严重，生活满意度、精神功能、家庭关系及用药依从性更差。

针对UHR样本，在中度抑郁的背景下出现类精神病样体验可升高自杀观念的风险;一个大型社区样本中，被诊断为中度抑郁障碍的年轻人存在轻微精神病性体验的比例更高，两者的协同效应同样与自杀行为显着相关：个体“无需”发展为重度抑郁，也“无需”存在典型的精神病性症状，即存在较高的自杀风险。另外，抑郁还与UHR个体转化为精神病初发相关，提示抑郁在这一群体中可能同样预示着较差的转归。然而，这一相关性尚不能直接推断为因果关系。纵向研究中，抑郁与阳性症状可能同时出现，但并不一定预测对方的出现。

现象学：抑郁与阴性症状交织

抑郁是一种以心境低落等为特征的心境障碍。Beck描述了抑郁“认知三联征”，即“生活无意义，未来无希望，自我无价值”。 然而，针对精神分裂症患者抑郁的本质特点，人们却较少使用现象学术语加以归纳。证据显示，自我污名化、羞耻感、妄想信念康复后难以对他人重获信任，以及缺乏动机，是精神分裂症患者抑郁的核心特征，而非早醒、心境的晨暮变化或食欲下降等更“生物性”的症状。

Calgary精神分裂症抑郁量表(CDSS)被广泛用于评估精神分裂症患者的抑郁症状，且独立于阴性症状;包括无望、罪恶感及自杀观念等在内的主观报告权重较高，而激越不安、快感缺乏及偏执等条目也可见于其他抑郁评定量表。CDSS的使用建立在区分原发及继发阴性症状的基础之上，继发阴性症状(尤其是精力缺乏、言语少及情感平淡)可能是抑郁的结果。然而，也有很多症状为抑郁及阴性症状所共有，包括社交退缩、体会到快乐的能力下降(快感缺失)及缺乏动力。

近年来，人们将快感缺失进一步细分为动机性快感缺失及消费性快感缺失等，其中后者与抑郁的表现更为一致，而前者则更接近于原发阴性症状。Strauss等指出，快感缺失不应被定义为体验愉快感的能力下降，事实上应是一种认知的不一致：患者在被询问未来或既往的正性情感时表现为低愉悦感，寻求愉悦的行为减少，或负性情感的升高。在症状层面，上述表现与抑郁高度类似。

尽管快感缺失在抑郁和阴性症状中均很常见，但CDSS所评估的其他核心抑郁症状则与一般的抑郁表现有所不同。先前有证据显示，抑郁与阴性症状从向量角度上看呈现垂直关系，提示快感缺失本身可能是一个跨诊断的现象，而其各种亚型，包括预期快感缺失、消费性快感缺失及动机性快感缺失的特异性可能更强。

三条通路

如何理解精神分裂症患者的抑郁?Birchwood提出了三条通路：

一、抑郁是精神病的内在特征;

二、抑郁是对精神病的心理反应;

三、存在共同的介导因素，如童年期创伤。

就第三点而言，创伤、忽视及社交不良事件已经是精神分裂症确凿的危险因素，这些因素同时也升高了其他很多疾病的风险，包括抑郁。就第二点而言，患者如何看待其精神病性体验的意义，包括其与幻听及迫害者的从属关系，以及诊断对社会地位的影响等，均可能促成抑郁的发生发展。证据显示，即便对于自知力尚未完全丧失的急性期患者，上述现象同样成立。第一点则需进一步探讨。

事实上，我们需要面对的问题是：当患者存在某个等级的症状时，他/她是否必须存在更低等级或更基础的症状;抑郁是这些症状共同的病因学通路，还是有其他更为明确的因果关系。来自脑影像及免疫组化的大量证据显示，抑郁与精神病性障碍在很多维度上的表现类似，但程度等不尽相同;抑郁(作为精神病的核心特征)不仅可以解释心境障碍及精神分裂症的一些共同的生物学表现，同时提供了潜在的病因学通路，尤其是在疾病进展活跃、疾病轨迹逐渐确立的时期。

我们或许可以认为，通过应激-炎症-脑结构变化的通路，抑郁推动了其他维度症状的进展。

治疗：不能想当然

尽管精神分裂症伴发抑郁已逐渐被视为一个独立的维度，其治疗仍显不足。16年前，Siris发表《非典型抗精神病药时代下的抑郁》(Depression in the era of atypical antipsychotic agents)，并提出建议：降低抗精神病药剂量，或换用一种非典型抗精神病药，可能有助于减少抑郁的发生;然而，当前非典型抗精神病药应用愈发广泛，但精神分裂症共病抑郁的患病率仍很高，自杀率也无明显变化，提示我们仍需要更多的治疗选择。

精神病早期治疗抑郁可能有助于减轻患者痛苦、降低自杀风险及改善功能转归;然而，现有治疗究竟能起到多大效果，目前仍不清楚。针对单相抑郁，一般推荐认知行为治疗(CBT)及抗抑郁药作为一线治疗，近期更新的英国NICE精神分裂症指南也推荐如此操作，但证据相当缺乏。针对精神病的CBT(CBTp)在近些年来受到了广泛研究，但主要针对的是阳性症状、从高危状态转变为精神病及精神痛苦的疗效，尚无有关抗抑郁疗效的证据。

事实上，基于现有证据，我们不能认定标准的药物治疗或CBT对精神分裂症伴发抑郁有效。例如，精神病背景下的抑郁思维内容包括内化的污名感及被精神病所困的体验，治疗时应力争让患者实现对疾病的掌控，早日将患者从污名化的固定模式中解放出来，而这都是与一般抑郁不同的。

原始出处：

Upthegrove R, Marwaha S,Birchwood M. Depression and Schizophrenia： Cause， Consequence or Trans-diagnostic Issue? Schizophr Bull. 2016 Jul 15. pii:sbw097.