CINP双相障碍指南：急性抑郁发作治疗五步走

接上篇：

2016年12月，国际神经精神药理学会(CINP)发布了成人双相障碍治疗指南(CINP-BD-2017)，原文发表于Int J Neuropsychopharmacol.。该指南在整合最新循证学证据的同时高度兼顾了临床实用性，强调单药治疗优于联合治疗，并为双相障碍每一时相制订了严格的五步治疗流程，以下为躁狂/轻躁狂部分：

针对双相障碍急性躁狂/轻躁狂患者，应首先评估其暴力及危险行为风险;还应评估冲动性，因为冲动性与夸大妄想共存可升高患者伤害自己或他人的风险。对于潜在或已经处于急性激越的患者，提供刺激较少的安静环境至关重要。

随后，应与患者建立治疗同盟;若有可能，评估患者的自知力及配合治疗的能力，以及是否需要收入院。此后应开展全面的体格及实验室检查;然而在很多情况下，这些检查只有在患者合作改善后方可进行。

鉴于现阶段缺乏可靠证据，轻躁狂的治疗方法同躁狂，但药物剂量可能稍低于后者。对于急性躁狂发作患者而言，应在2周内观察到疗效，否则即应视为无应答。药物名称后的括号内为推荐剂量;若无特殊标注，单位均为mg/d。

第一步

▲ 停用抗抑郁药;

▲ 考虑患者此前是否存在精神病性症状史;

▲ 使用阿立哌唑(15-30)、阿塞那平(10-20)、卡利拉嗪(3-12)、帕利哌酮(3-12)、喹硫平(400-800)、利培酮(2-6)或丙戊酸盐(1200-3000，负荷剂量20-30mg/kg体重，血药浓度75-150mg/L)单药治疗;

▲ 若患者已经在使用上述一种或多种药物，且治疗应答不佳，则换用另一种一线治疗药物;

▲ 若患者病史提示上述治疗皆不可行，则选择下述最合适的二线治疗。

第二步

若上述干预手段治疗失败或不可用，则选择：

▲ 奥氮平(10-20)、锂盐(600-1200，血锂水平0.8-1.3mmol)、卡马西平(600-1200，血药浓度4-15mg/L)、氟哌啶醇(5-20)或齐拉西酮(80-160)单药治疗;

▲ 锂盐/丙戊酸盐+阿塞那平/阿立哌唑/氟哌啶醇/奥氮平;

▲ 锂盐+别嘌呤醇(300-600)*;

▲ 丙戊酸盐+一种第一代抗精神病药(FGAs);

▲ 丙戊酸盐+塞来昔布*。

*：拥有循证学证据，但临床中未广泛应用。

第三步

▲ 锂盐/丙戊酸盐+喹硫平/利培酮。

第四步

▲ 药物治疗+电休克治疗(ECT)，或换用奥卡西平(900-1800)单药治疗;

▲ 氯丙嗪(300-1000)、匹莫齐特(2-16)、他莫昔芬(40-80)单药治疗，锂盐/丙戊酸盐+他莫昔芬，锂盐+利培酮。对于残留躁狂/轻躁狂症状的患者，奥卡西平+锂盐可能有帮助;

▲ 若患者符合混合发作诊断标准，则选择奥氟合剂(OFC，6+25，6+50，12+50)或齐拉西酮单药治疗。

第五步

▲ 基于各种业界流传的知识或治疗者个人经验的药物联合治疗。

▲ 若此前未用，此时可考虑ECT。

【不推荐】

▲ 单用艾司利卡西平(奥卡西平的活性代谢产物)、加巴喷丁、拉莫三嗪、重复经颅磁刺激(rTMS)、托吡酯、维拉帕米;

▲ 锂盐/丙戊酸+帕利哌酮/齐拉西酮/加巴喷丁/托吡酯/加味逍遥散(FEWP)，别嘌呤醇+心境稳定剂(锂盐除外)/一种FGA(氯丙嗪和氟哌啶醇除外);

▲ 醋酸甲羟孕酮+一种心境稳定剂;

▲ 丙戊酸盐不适用于育龄期女性。

文献索引：Fountoulakis KN, et al. The International College of Neuro-Psychopharmacology (CINP) treatment guidelines for Bipolar disorder in adults (CINP-BD-2017), part 3: The clinical guidelines. Int J Neuropsychopharmacol. 2016 Dec 10. pii: pyw109. doi: 10.1093/ijnp/pyw109. [Epub ahead of print]