性传播感染(STIs)一直是一个严重的公共卫生问题。在美国，每年的新发STIs(包括病毒性STIs)病例数为1900万;其中，沙眼衣原体仍是最常见的细菌性STIs，每年新发280万，淋球菌感染紧随其后。病毒感染方面，单纯疱疹病毒感染较常见，而与宫颈癌相关的人乳头瘤病毒感染则在全球范围内稳步增加。15-24岁的年轻人新发STIs的风险最高，占全部新发病例的接近50%。

        STIs可能引发严重并发症及后遗症。例如，感染衣原体或淋球菌的女性中，分别有20-40%和10-20%发展为盆腔炎症，进而升高异位妊娠、不孕及慢性盆腔疼痛的风险。

        精神障碍患者罹患STIs的风险很高。在美国，精神疾病患者HIV病毒阳性的比例为一般人群的10-20倍。升高这一群体易感性的因素主要包括：

        ▲ 自主性受损

        ▲ 冲动性升高

        ▲ 在胁迫下发生性关系的风险升高

        另外，贫困、生活在高风险环境下及总体健康医疗状况较差，均与STIs及其并发症的高风险相关。由于某些因素为精神障碍群体所特有，常规的STIs预防措施并不总是适用，人们可能需要新的行为干预措施。

病例：年轻女性，腹痛和发热

        K小姐，25岁，罹患双相障碍，使用锂盐治疗，本次因下腹部疼痛来诊。患者近期刚从一次躁狂发作中恢复，正在重新回归社区精神卫生团队。患者拒绝去初级保健医生处就诊，而是坚持希望由其精神科医生就诊：后者是唯一与其建立良好治疗关系的医生。

        K女士的腹痛已持续3至4天，为钝痛;伴发热1天。患者否认腹泻、呕吐或尿路症状，无阴道出血，可疑新发阴道分泌物气味异常。患者平素月经规律，但上次月经距今已有2个月。患者10岁时切除了阑尾，目前吸烟。躁狂发作期间的记录提示，患者曾有高危行为，包括在无保护措施的情况下与多位性伴侣发生性行为。体格检查中，患者仍存在发热及心动过速，下腹部初诊柔软。

诊断STIs

        在诊断STIs时，医师首先应评估其可能性。基于近年来的指南，所有医务工作者在接诊时均应将性生活史作为常规询问的一部分。针对性生活史的问诊，疾控中心(CDC)提出了“5P”方法。精神科病房内，临床医师有责任确保对患者进行STI筛查。精神障碍患者应被默认为处于性活跃状态，即便患者并没有主动将信息告知医生。

        现代实验室检查便利了STIs的诊断。血尿分析减少了侵入性检查的使用场景，必要时可采用来自多个部位的拭子，建议事先与检验科沟通。

治疗精神障碍共病STIs

        治疗这一群体的STIs对于预防并发症及减少传染具有重要意义。然而首先，以下问题值得考虑：

一、是原发精神障碍升高了患者感染的风险，还是感染导致了目前的精神症状？

        一些STIs可能表现为精神症状，如神经梅毒及HIV相关神经认知疾病。此种情况下，单凭症状鉴别较为困难，建议充分了解患者的纵向精神疾病史，发病年龄、家族史等或有助于找到病因。

二、针对STIs的治疗是否存在精神副作用？

氟喹诺酮

        大部分治疗STIs的药物并不具有显著的精神副作用风险;是一个例外，若头孢类药物治疗盆腔炎效果不佳，可能会使用此类药物。氟喹诺酮类药物的中枢神经系统(CNS)副作用包括失眠、坐立不安、意识混乱，个别情况下可能诱发躁狂及精神病性发作。

三、治疗STIs时，哪些药物相互作用需要牢记？

        ▲ 非甾体抗炎药(NSAIDs)：除舒林酸外，其他NSAIDs可升高血锂水平。尽管NSAIDs在接受锂盐治疗的患者中并非禁用，但应尽可能选择其他药物(如对乙酰氨基酚)作为一线治疗。

        ▲ 卡马西平：可降低多西环素的血药水平。

        ▲ 阿奇霉素及其他大环内酯类药物：以及氟喹诺酮，可能延长QTc间期，甚至引发尖端扭转型室速。多种精神科药物，尤其是一些非典型抗精神病药，也可引发QTc延长。若基线时已存在QT间期延长，或猝死家族史阳性，应考虑这一因素。

        另外，精神障碍患者可能存在治疗依从性的问题。如有可能，可让其在医疗环境下(如医院内)使用一次药物。

病例后续

        急诊室内，K女士体温39.5℃，心率110bpm，血压96/67mmHg，呼吸20次/分。患者诉恶心，并呕吐2次。妇科检查提示宫颈炎症表现。实验室及影像学检查确认盆腔炎的诊断，病原体为淋球菌，遂入院接受静脉抗生素治疗。患者仍存在恶心及呕吐，并诉头晕及腹泻;言语不清，手部存在震颤;肾功能轻微受损，可能与脱水有关。孕检阴性，HIV及梅毒阴性。

        患者的恶心、呕吐及腹泻很快消失，随后要求自动出院。告知患者其目前尚不满足出院标准，患者表现沮丧，大声叫喊，拒绝继续治疗。请精神科会诊，并于社区精神卫生团队电话沟通后，患者同意继续住院治疗，病情继续改善后出院。针对K女士就锂中毒的症状和体征，以及常见STIs开展了宣教。

临床启示

        ▲ 针对性活跃的年轻女性，若患者存在腹痛及拖曳步态，临床医师应高度怀疑盆腔炎症的可能：拖曳步态可能是个体试图减轻宫颈刺激的自然反应。

        ▲ 询问患者的性生活史及STIs症状。

        ▲ 针对表现为泌尿生殖道症状的男性患者，应排除STIs的可能。

        ▲ 若明确诊断衣原体感染，则也有必要针对淋球菌开展治疗;反之亦然。

        ▲ 针对STIs患者，永远记得询问有关HIV和乙肝的问题。

        ▲ 单次药物治疗或许也有效。

        ▲ 躁狂及精神病性障碍发作期间，STIs的风险更高。

        ▲ 若病情需要，或怀疑患者存在治疗依从性问题，则考虑住院治疗。所有全身性感染(包括盆腔炎)可能导致脱水，改变肾脏代谢，进而导致锂盐蓄积。

        信源：Kenedi C, et al. Evaluating the risk of sexually transmitted infections in mentally ill patients. Current Psychiatry. 2017 January;16(1):22-24,29,34,36