病例介绍

患者：

        男，61岁，70kg。因“右侧颌下腺腺瘤”入院，拟在全麻下行右侧颌下腺腺瘤切除术。既往有高血压病、冠心病病史多年，否认 、肝炎、结核等病史，无手术外伤史。神清，一般情况可。

辅助检查：

        血小板偏低，EKG示窦缓，24小时动态心电图示阿托品试验阴性，心脏彩超示左房增大。

        手术前一日下午4时麻醉医生术前访视病人，病人不在病房，向耳鼻喉科医生询问患者病情，得知患者一直口服阿司匹林肠溶片和阿托伐他汀钙片，具体用药剂量不详，目前已经停药20余天(门诊咨询内科专家后)。

麻醉及抢救过程

8：15

        ，患者步入手术室，再次简要询问病史，入室开放静脉，EKG监护血压145/80 mmHg，心率54 bpm，SpO298%。

全麻诱导用药：

        长托宁0.4 mg，力月西2 mg，舒芬太尼25 μg，顺式阿曲库铵10 mg，依托咪酯16 mg。约2分钟后气管插管并听双肺呼吸音对称，接麻醉机行控制呼吸。

术中麻醉维持用药：

        瑞芬太尼2 mg+丙泊酚500 mg持续泵注，七氟醚少量(1%-2%)吸入维持麻醉。

        术中生命体征较平稳，未出现血压心率大幅波动，至手术切下腺瘤时停止吸入七氟醚，缝合皮下时停止泵注静脉全麻药。

约10:15手术结束

        。手控鼓肺，吸痰。

10:25

        ，患者逐渐苏醒，呼之能应，此时血压160/80 mmHg，心率90 bpm，SpO2100%，用常规静注新斯的明1 mg，阿托品0.5 mg拮抗残余肌松，观察患者呼吸平顺，潮气量足够，神志清楚，应答反应可，肌力三级。

10:30

        ，放气管套管气囊，拔出气管导管。并嘱患者咳嗽(当时耳鼻喉科医师在场)，吸 痰，继续面罩给氧观察3分钟，此时血压155/85 mmHg，心率95 bpm，SpO295%，准备送患者出手术室，撤监护，继续面罩给氧，患者突然面色青紫，呼之不应，立即面罩给氧，向上级医生求助。

10:35

        ，主任入手术室皮球辅助给氧，此时患者SpO2100%。

10:37

        ，心率突然下降至46 bpm，给予阿托品0.5 mg静注，即接心电图显示室颤波，病人呼之不应，立即行胸外心脏按压，气管插管(患者有拒管反应)，胸外心脏按压未恢复窦性心率，给予肾上腺素1 mg，心电图显示恢复窦性心律，听诊心音较弱，双侧瞳孔直径正常，对外界刺激有反应。

10:40

        ，再次出现室颤，继续行胸外心脏按压，再次静注肾上腺素2 mg，阿托品1 mg，利多卡因100 mg，仍未恢复窦性心律，双侧瞳孔直径增大，对光反射弱，给予静注地塞米松20 mg，碳酸氢钠250 ml静滴，甘露醇250 ml静滴，持续胸外心脏按压。

10:43

        ，给予200 J电除颤，心电图示电机械分离，听诊心音无。

10:46

        急请上级医院麻醉科专家会诊后指示：静注肾上腺素1 mg后给予200 J电除颤，除颤后心电图显示恢复窦性心律，听诊心音有力，双侧瞳孔仍大，对光反射弱，立即行头部冰袋降温。

11:00

        急请心内科主任，外科ICU主任会诊。并给予多巴胺100 mg持续泵注，肾上腺素2 mg泵注，胺碘酮0.15 g泵注，此时血压130/90 mmHg，心率120 bpm，SpO288%。抢救过程中输液1500 ml，导尿后尿量约100 ml。

11:25

        ，患者带气管导管送至外科ICU继续观察治疗。

12:25

        ，患者再次发生室颤，经药物及电除颤后恢复窦性心律。再次请心内科会诊;停止肾上腺素2 mg泵注，胺碘酮0.15 g泵注，给予多巴胺200 mg持续泵注。患者病情有向好的方向发展的迹象，生命体征稳定，双侧瞳孔逐渐缩小，对光反射可，尿量约800ml。

期间至15:00

        ，患者有明显肢动。

15:15

        ，患者再次发生室颤，经一个多小时药物及电除颤抢救后未能恢复心跳。

16:30

        ，宣布临床死亡。

疑问

        患者为什么会突发呼吸心跳骤停?多次发生室颤原因是什么?患者死亡原因?麻醉科对待此病患存在哪些缺陷?获得的经验教训是什么?

临床思维要点

        1、术前对患者病情估计不足，病史采集以及术前准备不充分;

        2、呼吸心跳骤停后除颤不及时，间接导致患者最终猝死;

        3、停用抗血小板药物时间过长，又无替代治疗;停用降脂药无根据;

        4、围术期心肌梗死(PMI)或冠心病猝死符合患者一系列临床表现，但最终依赖尸检确诊，患者家属拒绝;

        5、只有小手术没有小麻醉，麻醉前应仔细阅读病历，当面采集病史，完善各项检查，对患者全身情况有全面了解方可无虞。

死亡原因简要分析

三支病变，

        患者及家属术前隐瞒病史，曾在某三甲医院做过冠状动脉造影，结果为医生建议其立即安装支架，但患者由于经济情况放弃。

        患者一直服用阿司匹林肠溶片及阿托伐他汀钙，而术前患者未入院前门诊咨询内科某专家后自行停药二十余日，未用低分子肝素替代治疗，导致患者冠状动脉内血栓形成或斑块脱落，加上术毕拔管前吸痰刺激、用阿托品新斯的明拮抗残余肌松导致冠状动脉狭窄或痉挛心肌严重缺血，我们认为这也是患者反复发生室颤的原因。

        而除颤不及时，也是患者最终预后不好的间接原因，有指南指出：对于有冠心病的病患发生心跳骤停(室颤)，尽早使用电除颤(4分钟内)。

麻醉科存在以下不足之处：

        1、麻醉前访视患者流于形式，导致对病情认识不充分，准备不充足;

        2、抢救设施不完善;

        3、与临床科室缺乏沟通。