C女士，44岁，罹患高血压、慢性肩痛(与20年前的一次车祸有关)及抑郁症，药物治疗包括洛沙坦100mg/d，阿替洛尔25mg/d，加巴喷丁100mg tid，舍曲林100mg/d，以及萘普生500mg bid按需使用。患者已很长时间未复诊，本次就诊否认肌肉疼痛或紧张，诉全身多部位非特异性疼痛，包括手臂、肩部、颈部和胸部，伴有睡眠质量差，晨间早醒;患者将睡眠不佳归咎于疼痛控制不理想。由于既往治疗应答不佳，故未使用阿片类药物控制疼痛。

        按医嘱，C女士本应服用舍曲林200mg/d，但患者长期只服用一半的剂量，导致抑郁症状控制不佳，抑郁量表提示当前抑郁为中重度;此外，患者将其疼痛评定为7分(最高10分)。

        尽管舍曲林治疗并未达到足量足疗程，但考虑到患者的具体情况，换用度洛西汀可能是合理的。

抑郁与疼痛

        抑郁与疼痛存在双向关系。一项为期2年、针对3,654名个体的前瞻性观察研究显示，基线时的疼痛症状是日后罹患抑郁的独立预测因素，而基线时的抑郁则是2年内出现疼痛的预测因素。抑郁症患者经常主诉躯体症状，包括广泛性疼痛、频繁头痛、疲乏等，很多与慢性疼痛障碍的症状重叠。

        全面的症状评估及病史回顾对于准确诊断具有重要意义。为减少多药联合及总药量，宜使用可同时改善两类症状的药物。

使用抗抑郁药治疗疼痛障碍

        既往研究探讨了多种抗抑郁药针对疼痛障碍的疗效，包括纤维肌痛、 性神经病变、神经病性疼痛、带状疱疹后遗神经痛、偏头痛及慢性肌肉骨骼疼痛等。可同时改善上述疼痛障碍及抑郁症状的抗抑郁药主要包括三环类抗抑郁药(TCAs)和SNRIs。绝大部分抗抑郁药治疗疼痛为超适应证使用，只有一个例外：度洛西汀是唯一获FDA批准治疗抑郁症和疼痛障碍的抗抑郁药。

        基于抑郁的单胺假说及疼痛信号功能异常理论，SNRIs和TCAs可通过双通道机制发挥治疗效应，即升高脊髓后角NE和5-HT水平，进而抑制兴奋性神经递质的释放，钝化痛觉通路。

        抗抑郁药针对疼痛症状的用法用量(Williams AM, Knox ED. 2017)

        ▲ TCAs

        常用于治疗抑郁共病疼痛障碍的TCAs主要为阿米替林、去甲替林、丙咪嗪和地昔帕明，常用剂量见上表。对于神经病变和头痛而言，TCAs治疗的性价比很高;然而，TCAs治疗疼痛时的剂量往往低于治疗抑郁时。

        由于耐受性不佳，TCAs已很少用于治疗抑郁。TCAs禁用于心脏传导功能异常、癫痫及闭角型青光眼患者，其常见副作用包括口干、泌汗、头晕、直立性低血压、镇静、体重增加、尿潴留、便秘等。这些副作用对其临床应用构成了限制;如美国老年病协会提示，TCAs应慎用于老年群体。

        ▲SNRIs

        主要包括文拉法辛、度洛西汀和米那普仑。其中，米那普仑未获FDA批准治疗抑郁，但其左旋异构体左旋米那普仑则拥有抑郁症的适应证。治疗疼痛时，SNRIs的剂量与治疗抑郁时相仿，提示目标剂量有望同时改善抑郁和疼痛症状。

        ▲SSRIs

        相比于TCAs和SNRIs，有关SSRIs治疗疼痛症状的证据较少。氟西汀、帕罗西汀和西酞普兰均有相关研究，其中氟西汀的潜力最大。多项随机安慰剂对照研究中，研究者探讨了氟西汀10-80mg/d治疗疼痛的疗效，包括纤维肌痛(n=3)、 痛性神经病变(n=1)及面部疼痛(n=1)。其中两项纤维肌痛研究(10-80mg/d)及一项面部疼痛研究(20mg/d)显示，氟西汀的疗效显著优于安慰剂。

        回到本病例，对于抑郁伴疼痛症状的患者，证据显示从SSRIs换用度洛西汀是有效的。此外，若SSRIs治疗无应答或部分应答，换用度洛西汀后，疼痛评分也较前有改善。

        此外，也有研究探讨了镇痛药物针对抑郁的疗效，如氯胺酮。静脉给予氯胺酮可有效改善疼痛;近年来，氯胺酮则逐渐出现在小规模抑郁研究中，如氯胺酮0.5mg/kg体重可快速改善抑郁症状。然而，目前评估氯胺酮针对疼痛及抑郁共病患者的证据仍较少。

        信源：Williams AM, Knox ED. When to prescribe antidepressants to treat comorbid depression and pain disorders. Current Psychiatry. 2017 January;16(1):55-58