自杀是全球范围内青少年的主要死因之一。自杀谱系范围很广，从死亡相关的想法到自杀观念，再到自杀未遂，最终死于自杀。人们已开展了大量研究，旨在探索有助于明确青少年自杀轨迹的关键因素，如相比于未患病，罹患精神障碍可能是青少年死于自杀的最强预测因素。然而，个体如何从自杀观念发展至自杀计划乃至行为，预测因素则要复杂得多。

一项近期发表于European Psychiatry的研究中，来自以色列特拉维夫大学等机构的研究者针对70例高中生自杀身亡个案开展了心理解剖(psychological autopsy)，对自杀者的轨迹进行了定性分析，并对其精神科诊断、生活事件、功能水平等进行了定量分析。

研究数据来自针对上述70例自杀身亡个案的回顾。这些自杀事件发生于2004–2011年间，平均年龄16岁，男孩居多(n=50);回顾工作则由代表以色列教育部门行使职权的一个正式委员会开展。该委员会由一名教育督查、一名资深心理医生、一名资深学校辅导员、一名政府代表及一名公众代表所构成;为减少偏倚，与涉事学校直接相关的人员被排除在外。该委员会成员均经过培训，针对每位自杀者访谈了8-10人，包括死者的朋友、父母、教师、其他教职人员等，且访谈次数较通常进行的心理解剖更多。除访谈外，委员会还在死者父母同意后回顾了其他相关资料。最后，每例个案报告均经由5位研究者进行分析。

叙事分析中，每例自杀事件的发展历程得到了回顾。例如，死者是否经历过开心的时光?这段好时光是在什么时间?人生中是否存在一个关键节点?从危机到自杀历经多长时间?基于这些信息，研究者对自杀个案进行了定性分析，基于其发展轨迹进行了分类。此外，研究者还基于既往病历记录、量表测查结果等获取了死者精神科诊断、生活事件、社会功能及酒药使用等情况，并进行了定量比较。

这些自杀个案中，最常见的自杀手段为自缢(n=51)，其次为高坠(n=10)、枪击(n=6)和自我投毒(n=2)。

主要发现

研究所涉及的自杀个案大致分为四种情节：

▲ 逐渐恶化(regressive，41.8%)：功能水平和心境持续恶化，直至自杀。

▲ 突发悲剧(tragic，20.9%)：状况一直良好，自杀危机前后急剧下降。

▲ 跌宕起伏(unstable，19.4%)：人生中贯穿着高峰和危机。

▲ 长期困顿(stable，17.9%)：长期生活在负性环境中。

定量分析显示，悲剧事件组独立于其他三组，在很多方面显著不同于其他组。量表显示，该组死者在学校的表现整体上较其他三组更好(A)。该组功能峰值更高(B)，即便在自杀前的一个月，其功能水平已有所下降后，表现仍更优(C)。另外，悲剧事件组所经历的生活事件更少(D)，酒药使用也更少(E)。

在发现悲剧事件组显著不同于其他组后，研究者进一步将该组与其他三组进行了比较。结果显示，该组死者冲动特质的比例较低，持续至少3天的旷课更少，社交拒绝及欺凌他人的比例更低，接受心理治疗的比例更低。总体而言，该组已知的自杀危险因素较其他组少，但差异无统计学意义。

讨论

通过定性与定量分析相结合的手段，本项研究在一定程度上展现了自杀高中生的内心世界。基于分析结果，研究者将这一群体分为两组：第一组占大多数，所经历的生活负性事件更多，社会经济背景较低，在学校的表现及功能水平较差。针对这一人群，预防自杀应聚焦于改善其社会经济地位，以及强化其社会支持。

第二类自杀者的起点相对较高，学校表现良好，很少具有或不具有精神病理学状况，即便在自杀前，功能水平也较高。这一组世俗意义上的“好孩子”反而对自杀预防构成了严峻的挑战。值得注意的是，这一组在自杀前也出现了功能水平的下降。与其努力探究这一人群自杀的高危因素，不如直接从现象入手，重视那些表现“莫名”下滑的好学生。另外，研究结果强调了学校在高中生自杀一级预防中的关键地位。

文献索引：Zalsman G, et al. Psychological autopsy of seventy high school suicides: Combined qualitative/quantitative approach. Eur Psychiatry. 2016 Oct;38:8-14. doi: 10.1016/j.eurpsy.2016.05.005. Epub 2016 Sep 6.