对于任何一种抗抑郁药而言，总有30-50%的患者在治疗后应答不佳。因此，接下来的临床决策具有重要意义。一般而言，推荐的第二步包括增效治疗(尤其是锂盐及非典型抗精神病药)、两种抗抑郁药联合、抗抑郁药加量、电休克及各种心理治疗等，以及换用另一种抗抑郁药。

似乎

        临床实践中，由于第一种抗抑郁药疗效不佳而更换抗抑郁药的情况再常见不过。观察性研究显示，换药之后患者的情况确实更优;然而，很多对照研究则未得到类似结果。2007年5月，德国研究者开展了一项Meta分析，以探讨更换抗抑郁药后的转归。研究者共纳入了3项随机对照研究，这3项研究没有一项提示换药后的临床转归显著优于维持原治疗，汇总结果可想而知。

        考虑到研究证据仍在增加，9年后，同一组研究者再次开展了meta分析。研究于12月6日在线发表于The Journal of Clinical Psychiatry(影响因子 5.408)。

        研究者对几大常用数据库进行了检索;所纳入的研究中，这些成年抑郁症患者首先对抗抑郁药单药治疗应答不佳(标准或更高剂量下治疗至少2周，量表减分<30%)，后被随机分入换药组或维持原治疗组。基于维持原治疗组是否允许加量，研究者开展了两轮分析：

        ▲ 狭义分析：不允许加量，仍维持应答不佳时的剂量;

        ▲ 广义分析：可加量，也可不加。

        研究者评估了偏倚风险，并使用随机效应模型对数据进行了分析，并使用量表减分的标准均数差(SMD)作为主要转归。研究次要转归包括缓解、应答及耐受性等。

        从最初的4,841篇题录中，研究者最终纳入了4项“狭义”研究和另外4项“广义”研究(如下表，点击查看大图)，相当于接受严格分析和宽松分析的研究分别为4项和8项。这些研究于2001-2014年间开展，随访时间4-12周，均换用了另一种类的抗抑郁药(如SSRI换用SNRI，SNRI换用SSRI等)，采用HDRS或MADRS作为疗效评估工具。在这一过程中，为了解检索到的研究是否满足本次分析的入组及排除标准，研究者通过电子邮件联系了其中5项研究的作者。

主要结果如下：

狭义分析

        主要转归方面，4项研究中，没有一项显示换药在疗效上显著优于维持原治疗，反而有一项研究提示维持原治疗显著优于换药(SMD=-0.95 [95% CI, -1.51~-0.38], P=0.001)。汇总来看，换药在数值上略微劣于维持原治疗，但未达到统计学意义，且研究异质性较高(I2=77.8%)。  次要转归(缓解和应答)的情况基本同上，但异质性稍弱。

广义分析

        主要转归方面，8项研究中，5项研究提示换药前后并无显著差异，2项研究提示换药显著劣于维持原治疗，而1项发表于国内某期刊的中国研究则报告称，换药显著优于维持原治疗(SMD=1.25 [95%CI 0.77-1.74], p<0.001)。本项荟萃分析的作者向中国研究者索要完整数据后，中国研究的作者认识到其结果存在错误。本项分析所使用的为修正后的数据，因而与发表版本存在出入。经过汇总8项研究，换药与维持原治疗在主要转归方面无显著差异。

耐受性

        ▲ 因不良反应脱落：5项研究报告了受试者由于不良反应而脱落的比例。Ferreri等开展的研究中，33名换药患者中有8人因不良反应脱落，而38名维持原治疗的患者无一人脱落(p=0.028)。另外4项研究中，两组的脱落率并无显著差异。经过汇总，维持原治疗在数值上优于换药，但无统计学意义。

        ▲全因脱落：7项研究报告了全因脱落率。Roma等开展的研究中，维持原治疗组全因脱落率显著高于换药组;其他6项研究中，两组无显著差异。

讨论

        首先需要看到，本次分析总共仅纳入了8项研究，此方面数据的稀缺与其临床意义并不匹配。汇总结果与9年前相似：换药并不能带来显著优于维持原药物治疗的获益。

        临床实践中，可能会有医生发现，换药后患者的病情确实大有起色。针对这一情况，一种可能在于对比并不严格：与换药后相比较的是治疗尚未起效的阶段，若不换药，此时原药物也有可能已经起效;另一种原因在于，换药可能给患者带来更大的“盼头”，安慰剂效应进而得以放大。对于患者而言，这一现象固然是好事;但对于科学研究而言，其意义则要复杂得多，有待进一步解读。

        总而言之，目前并无高质量证据提示抗抑郁药治疗应答不佳后的换药在疗效上优于维持原治疗。在更好的证据问世之前，临床医师在换用抗抑郁药之前宜谨慎，而加量、增效治疗等证据更为丰富的手段或许更值得考虑。

        文献索引：Bschor T, et al. Switching the Antidepressant After Nonresponse in Adults With Major Depression: A Systematic Literature Search and Meta-Analysis. J Clin Psychiatry 2016.10.4088/JCP.16r10749