2016年中国微循环学会神经变性病专业委员会第四届学术年会于10月14日至16日在北京圆满召开。大会期间首都医科大学附属北京安贞医院神经内科毕齐教授带来题为“认知障碍与精神症状”的精彩报告。

痴呆伴精神行为异常（BPSD）

痴呆是造成老年人日常生活能力丧失的最常见疾病，位居老年人死亡原因的第五位，给家庭和社会带来严重影响。随着人口老龄化加剧，老年痴呆的问题越来越严重，2016年全球老年痴呆超过4700万，2050年将超过1亿3100万。

众所周知，对于老年期痴呆，认知功能减退是重要表现，同时还会伴有生活能力下降及精神与行为症状，这里重点介绍老年期痴呆患者的精神症状。

痴呆伴精神行为异常(BPSD)临床表现及发病率如下所示，其中发生比例较高的是人格改变和抑郁。

》》嫉妒妄想

嫉妒妄想(Delusional jealousy)是一种精神病性症状，以认为配偶不忠为特征，并达到妄想的程度。尽管已有观点以为，嫉妒妄想与器质性精神病存在关联，但这一症状在痴呆中所扮演的角色仍不甚明确。

4月28日在线发表于《临床精神病学杂志》的研究中，来自日本熊本大学的Mamoru Hashimoto等针对这一话题展开了探讨，结果发现，嫉妒妄想个体同时存在精神症状及暴力行为。最后研究者得出结论，嫉妒妄想是痴呆的一个重要问题，但这一症状的预后似乎倾向于良性。相比其他类型的痴呆，路易体痴呆(DLB)患者更易发展出嫉妒妄想，而共患严重躯体疾病的患者同样如此。在未来的研究中，嫉妒妄想与共病人格问题的关系需得到进一步的评估。

JCP：老年痴呆患者嫉妒妄想的临床特征

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》》抑郁症

抑郁症的九大症状包括抑郁情绪、情感淡漠/兴趣丧失、体重/食欲改变、睡眠紊乱、精神运动、疲乏、罪责感/无价值感、执行功能异常和自杀观念。Rose EJ研究认为，抑郁症认知障碍表现在以下几个方面：执行能力、注意力、记忆力、精神运动性行为变化(激越或迟滞)、信息处理。

◆执行功能

——控制、整合认知行为的能力受损

▶抑郁症患者学习规律、归纳规律的能力减退，无法像正常人一样进行有效而迅速的逻辑判断

▶执行功能是反映抑郁症病情严重程度的指标之一，执行功能缺损可能是抑郁症的独立症状

◆注意力

——注意力集中困难、不能持久或注意力固定于病态观念或妄想

▶执行复杂的注意搜寻时，抑郁症患者的选择性注意反应时间比正常组延长

◆记忆力

——受注意和情感影响，表现为短时记忆和瞬间记忆力下降，自由联想、粗质记忆和再认困难

▶抑郁程度与信息加工过程中再认和粗质回忆的缺陷程度相关

抑郁症与双相障碍

抑郁症(MDD)和双相障碍(BD)鉴别诊断一直是精神科临床难题，主要原因是BD的躁狂/轻躁狂发作期往往伴随有抑郁症状，而MDD往往伴随有阈下躁狂/轻躁狂症状(约占30%-55%)。

表现为抑郁发作的患者，若伴随有混乱的社会心理应激事件、多次换工作、多次离婚、多次搬迁、破产以及各种不可预测性的行为等，则很可能是BD而不是MDD。临床抑郁状态若表现为较强的不稳定性、比较复杂或比较强烈，也暗示BD的可能。BD对抗抑郁药的反应更可能表现为无效、疗效短暂或难以耐受。

MDD鉴别诊断的困难造成临床实践中的大量误诊。误诊导致不恰当的治疗、较差的预后和更高的医疗花费，通过分析MDD和BD的临床病史和流行病学特点、借助量表筛查工具能够为两种疾病的鉴别提供线索。

抑郁症认知障碍

2014年Rock PL等进行了一项研究旨在观察认知功能障碍能否成为抑郁症的核心症状，以及认知障碍能否作为抑郁症的治疗目标。结果发现，发病期和缓解期抑郁症患者均存在认知功能障碍。因此，研究者得出结论，认知功能障碍是抑郁症的核心症状，可影响抑郁症患者功能恢复，且应作为抑郁症的治疗目标。

关于痴呆伴抑郁的发病率，一项纳入48项研究的荟萃分析结果显示，AD患者伴发抑郁症状的比例高达42%。另一项纳入36项研究的荟萃分析结果显示，老年抑郁可能导致痴呆风险增加2倍。有文献报道，痴呆和抑郁在认知损害上会出现重合，两者都会伴有认知功能的损害，且两者共存增加了认知功能诊治难度。

AD药物治疗

关于AD药物研究是一个悲观的话题，在13年期间(1998-2011年)只有三种药物获得了批准上市，卡巴拉汀、加兰他敏和多奈哌齐，加上后面出现的美金刚，一共有四种药物。在整个治疗过程中，我们看到现在的药物治疗不能预防发病，不能逆转病程，只能改善症状。

2016年Nature杂志发表了一项研究发现，免疫疗法有望攻克AD。AD患者脑内β淀粉样蛋白和Tau蛋白有望成为治疗的突破口，将这两种沉积蛋白清除大脑成为了目前研究的重点。

Aducanumab是特异针对β淀粉样蛋白的单克隆抗体，进入人体后选择性和脑内淀粉样斑块结合，然后激活免疫系统，将沉积蛋白清理出大脑。一项为期1年的Ib期临床试验对该药物进行了研究，纳入165位50-90岁的AD患者。结果显示，药物组脑内的淀粉样斑块大小和数量明显下降，下降程度与剂量显著相关，最高剂量组(10毫克/公斤)PET成像显示脑内淀粉样斑块水平下降到了接近健康人群。

此外，简短智能测验(MMSE)和临床痴呆症评估(CDR-SB)测试药物组病人的记忆力衰退明显比对照组要慢。Aducanumab对记忆力的保护能力也与剂量相关，且显示出良好的安全性，因此获得了FDA快速通道认定。2015年开始Aducanumab III期临床试验，共计划全球招募2700名志愿者，试验结果预计2022年公布，将有望成为首个阻止或逆转AD进程的药物。

防止痴呆进展，SSRI是否有效?一项荟萃分析纳入了12项比较SSRIs与安慰剂的完整研究(1174例参与者)显示，SSRI治疗痴呆与安慰剂之间并无统计学显著差异，对痴呆患者情绪、焦虑或ADLs也无显著获益。然而研究样本量较少，且这些研究存在方法学偏倚。因此，研究者推测SSRIs对治疗痴呆患者的抑郁可能有效。

小结

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认知障碍与精神行为异常有密切关系

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临床科研需要高度考虑两者的独立性与交融性

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在神经变性病的框架下全面思考

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治疗上要考虑到药物的主要作用和附带作用

报告中，毕齐教授还提到了2016年诺贝尔生理学或医学奖的获得者所作出的贡献。细胞自噬机制与痴呆同样密不可分，希望致力于痴呆研究的医生与学者能从中获得一些启示。 “今年的诺贝尔医学奖由一名日本学者摘得，其主要研究集中在细胞自噬的过程。细胞自噬有个通俗的解释：即当细胞饿得急眼了，又没有东西可吃的时候，它们就会狠下心来把非必须的细胞成分做成吃的，然后饱餐一顿。但除了挨饿时应急，自噬还有很多作用：回收利用原材料，吃掉病原体，销毁损坏的细胞器…… 自噬过程发生问题之后就会出现两个疾病，肿瘤和老年痴呆，因此，了解自噬的工作机制，为攻克这些疾病打下了基础。所以，大隅良典获得了2016年诺贝尔生理学奖。”