一、失眠的定义及5大表现

        失眠是患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验：

        ①入睡困难(入睡时间>30分钟)

        ②睡眠维持障碍(整夜觉醒次数≥2次)

        ③早醒

        ④睡眠质量下降和总睡眠时间减少(<6小时)

        ⑤同时伴有日间功能障碍(核心要素)

        二、失眠的临床评估

        1. 病史采集

        ① 系统回顾明确是否存在各种类型的躯体疾病

        ② 是否存在心境障碍、焦虑障碍、记忆障碍，以及其他精神障碍

        ③ 药物或物质应用史

        ④ 过去 2-4 周内总体睡眠状况

        ⑤ 进行睡眠质量评估

        ⑥ 对日间功能进行评估，排除其他损害日间功能的疾病

        ⑦ 对日间思睡患者进行评估，筛查睡眠呼吸紊乱及其他睡眠障碍

        2. 量表测评

        ① Epworth 思睡量表

        ② 睡眠信念和态度问卷

        ③ 失眠严重程度指数

        ④ 匹兹堡睡眠质量指数

        ⑤ 状态特质焦虑问卷

        ⑥ Beck 抑郁量表

        ⑦ 生活质量问卷

        ⑧ 疲劳严重程度量表

        3.客观评估(主要用于睡眠障碍的评估和鉴别诊断)

        ① 多导睡眠图：睡眠障碍

        ② 多次睡眠潜伏期试验：发作性睡病和日间睡眠过度等

        ③ 体动记录仪：作为多导睡眠图的替代手段

        三、失眠的诊断

        1. 存在以下症状之一 ：

        ① 入睡困难

        ② 睡眠维持障碍

        ③ 早醒

        ④ 睡眠质量下降

        ⑤ 晨醒后无恢复感

        2. 在有条件睡眠且环境适合睡眠的情况下仍出现上述症状。

        3. ≥1 种与睡眠相关的日间功能损害：

        ①疲劳或全身不适

        ② 注意力、注意维持能力或记忆力减退

        ③ 学习、工作和或社交能力下降

        ④ 情绪波动或易激惹

        ⑤ 日间思睡

        ⑥ 兴趣、精力减退

        ⑦ 工作或驾驶过程中错误倾向增加

        ⑧ 紧张、头痛、头晕，或与睡眠缺失有关的其他躯体症状

        ⑨ 对睡眠过度关注

        四、失眠的药物治疗

        1、传统苯二氮卓类受体激动剂

        ——药物不良反应及注意事项

        不良反应：日间困倦、头昏、肌张力减退、跌倒、认知功能减退等。

        禁用于妊娠或泌乳期的妇女、肝肾功能损害者、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者以及重度通气功能缺损者。

        ——常用镇静催眠药物的用法用量和主要适应证

        2、褪黑素和褪黑素受体激动剂

        褪黑素：调节睡眠-觉醒周期，改善时差变化引起的症状、睡眠时相延迟综合征和昼夜节律失调性睡眠障碍。但临床应用尚无一致性结论，不建议作为催眠药物。

        褪黑素受体激动剂：如雷美尔通、特斯美尔通、阿戈美拉汀，可缩短睡眠潜伏期、增加总睡眠时间，治疗以入睡困难为主诉的失眠以及昼夜节律失调性睡眠障碍，但不耐受前述催眠药物患者以及已发生药物依赖患者的替代治疗。

        3、抗抑郁药物

        ——三环类抗抑郁药物

        ① 阿米替林不作为失眠的首选药物：缩短睡眠潜伏期、减少睡眠中觉醒;减少慢波睡眠，不同程度减少 REM 睡眠;不良反应多。

        ② 小剂量的多塞平(3-6mg/d)：专一性抗组胺机制;临床耐受性良好，无戒断效应的特点;改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠状况。

        ③ 选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)：通过治疗抑郁和焦虑障碍而改善失眠症状;部分 SSRIs 延长睡眠潜伏期，增加睡眠中的觉醒，减少睡眠时间和睡眠效率，减少慢波睡眠，可能增加周期性肢体运动和 NREM 睡眠期的眼活动;一般建议 SSRIs 在白天服用。

        ④ 5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂：文拉法新、度洛西汀;不良反应同SSRIs。

        ⑤ 其它抗抑郁药物：小剂量米氮平(≤15mg/d);小剂量曲唑酮(25-100mg/d);治疗失眠和催眠药物停药后的失眠反弹。

        ⑥ 抗抑郁药物与 BZRAs 联合应用：慢性失眠常与抑郁症状同时存在;有益于尽快改善失眠症状，提高患者依从性;唑吡坦和帕罗西汀联合可快速缓解失眠症状，提高生活质量，协同改善抑郁和焦虑症状。

        五、药物治疗的具体建议

        1、给药方式

        ① BZRAs --夜间睡前给药，每晚1次 (药物连续治疗);

        ② non-BZDs --药物间歇治疗慢性失眠，每周3-5次，由患者根据睡眠需求“按需”服用(II 级推荐);

        ③ 抗抑郁剂 --不采用间歇给药或按需用药方式;

        ④ 褪黑素受体激动剂 --睡前服用。

        2、给药疗程

        ① 根据患者情况调整剂量和维持时间;

        ② 小于 4 周的药物干预可选择连续治疗;

        ③超过 4 周的药物干预需重新评估;

        ④ 必要时变更干预方案或根据睡眠改善状况适时采用间歇治疗(II 级推荐)。

        3、变更药物指征

        ① 推荐的治疗剂量无效;

        ② 产生耐受性;

        ③ 不良反应严重;

        ④ 与治疗其他疾病的药物有相互作用;

        ⑤ 使用超过 6 个月;

        ⑥ 高危人群(有成瘾史的患者)。