针对难治性抑郁(TRD)的危险因素，相关研究已进行了数十年。8月19日，《Psychiatric Times》刊登文章，描述了TRD最可靠的六大危险因素及相应措施，可能对临床识别TRD具有指导意义。主要内容如下：

已确定可靠的TRD

① 发作时长

        抑郁症发作时间越长，特定脑区(如海马)萎缩越严重;长期发作中的认知及行为改变更难恢复到原状态。

② 本次发作严重度

        抑郁症谱系的两个极端(极严重，轻微)均可增加治疗应答不佳的风险。严重抑郁与复杂的生物性紊乱有关，而针对轻微抑郁，药物往往难以发挥显著优于安慰剂的疗效。

③ 忧郁特征/双相因素

        TRD在双相障碍中较重性抑郁障碍(MDD)中更普遍，因而有必要了解患者的阈下躁狂症状。

④ 缺乏改善

        开始治疗后数周内，患者症状的改善欠佳。

⑤ 并发症

        焦虑症状及焦虑障碍(特别是广泛性焦虑障碍)可预测较低的抑郁应答率及缓解率;人格障碍，特别是回避型及边缘型人格，均为抑郁转归不良的预测因素。

⑥ 老年

        老年、发作时间较长、焦虑症状及重大生活事件均可导致TRD。

治疗策略

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        一旦诊断为TRD，可尝试联用两种抗抑郁药，或采用另一种药物(锂盐、甲状腺激素、非典型抗精神病药)作为增效药物。证据最可靠的是常规抗抑郁药联用非典型抗精神病药。换用另一种抗抑郁药也是可用的选择。临床经验及初步证据支持当前抗抑郁药治疗时若症状部分改善，应采取增效治疗。

病例片段

        J女士，75岁。47岁经历一次重大生活事件，此后抑郁症首次发作。发作期间，J女士开始使用酒精，导致社会及职业功能受损。8年后，酒精相关障碍缓解，但经历抑郁心境、兴趣减退、社交退缩及失眠。经数种TCAs(氯丙咪嗪、丙咪嗪、阿米替林)治疗后无临床改善。1年后部分改善，但未恢复至原来水平。

        57岁经历另一次重大生活事件后，J女士再次出现抑郁严重发作伴精神运动性迟滞、食欲及体重降低、心理及躯体性焦虑、负罪感、自杀观念。开始阿米替林治疗，初始剂量75mg/d，滴定至125mg/d，联合锂盐600mg/d。症状缓解后，阿米替林减至25mg/d。数月后轻微抑郁症状复发，阿米替林再次增至75mg/d后症状无缓解，遂换用去甲替林50mg/d。但焦虑症状出现，再次恢复阿米替林50mg/d。数月后症状缓解。

        60-70岁期间，J女士经历了2次抑郁发作，均接受氟伏沙明300mg/d治疗，4周内应答。同时接受氟伏沙明100mg/d维持治疗，直至73岁抑郁发作住院。氟伏沙明增量至200mg/d，症状缓步改善，最终缓解。出院后，抑郁症状迅速复发并伴显著焦虑。联用米氮平30mg/d及氯米帕明20mg/d，临床效果不佳。

        此后住院4次，均在使用各种精神科药物组合初步改善后迅速复发。末次住院时，联用阿米替林90mg/d及利培酮1mg/d，情绪及焦虑症状改善，但出现定向障碍及意识模糊。遂采用艾司西酞普兰10mg/d替代阿米替林，初步改善。

        J女士存在严重抑郁症复发，中年发病，在应激性生活事件后发作，后期复发无外部事件触发。阿米替林是整个病程中最有效的药物，但随着J女士年龄增加逐渐难以耐受其抗胆碱能副作用。老年、发作时间较长及焦虑症状均符合以上TRD危险因素。疾病后期，针对显著焦虑症状，联用艾司西酞普兰及利培酮是恰当的策略。