病历摘要

        患者女性，63岁，因非霍奇金淋巴瘤拟行R-CHOP(利妥昔单抗、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松龙)方案治疗，于2014年1月17日入院。

        现病史2013年8月1日，患者无明显诱因出现右侧胸腹部疼痛，CT检查示右肾上腺占位，穿刺活检确诊为非霍奇金淋巴瘤(弥漫大B细胞性ⅣB期，非生发中心来源)。本次入院前，患者在我院共完成了4个疗程R-MINE(利妥昔单抗、异环磷酰胺、米托蒽醌、依托泊苷)方案化疗和1个周期放疗，经上述治疗后右肾上腺占位未见明显缩小，治疗效果不佳，因此拟行R-CHOP方案化疗。

        体格检查体温36.0℃，心率64次/分，呼吸19次/分，血压114/79mmHg。

        实验室检查外周血白细胞计数2.9×109/L，中性粒细胞计数0.6×109/L;红细胞沉降率13mm/1h;乳酸脱氢酶329U/L(参考值90～250U/L)，β2-微球蛋白4.13mg/L，铁蛋白509μg/L(参考值10～291μg/L)。

        彩色多普勒超声检查双肾多发小结石，右肾上腺区实性肿块(40mm×18mm);双侧腹股沟及左侧腋窝淋巴结肿大。

        治疗经过1月18日给予利妥昔单抗600mg加入0.9%氯化钠注射液750ml静脉滴注，同时给予水化、碱化、保护脏器功能、预防不良反应等治疗。1月19日上午患者出现四肢不自主抖动，双下肢乏力，反应略迟钝，行走不稳，精神不振，电解质、心肌酶检查和头颅磁共振成像(MRI)检查未见异常;给予补液支持治疗。1月20日凌晨3点左右患者出现认知障碍，烦躁不安，精神差，沟通困难，查体不配合。体温38℃，四肢肌力4级，肌张力齿轮样增高，腱反射对称(++)，双侧巴宾斯基征阳性，脑膜刺激征阴性。考虑为利妥昔单抗所致不良反应，可逆性白质脑病不排除，另需排除淋巴瘤脑部浸润和脑梗死可能。医嘱复查头颅MRI，但因患者惊恐精神症状明显、烦躁而未能进行。1月21日患者不能自主进食及自主排便。体温38℃，平静时血压126/78mmHg，四肢肌力4级，双上肢肌张力增高，呈齿轮样改变，双侧病理征可疑阳性，复查头颅MRI未见异常。鼻饲匀浆膳;给予地西泮10mg肌内注射，甲泼尼龙40mg、2次/d静脉滴注，灯盏花素100mg、1次/d静脉滴注，呋塞米20mg、1次/d静脉注射，苯海索2mg、3次/d口服，并补充液体。1月23日上午患者意识转清，情绪稳定，可自主进食、排便，肢体抖动减轻，可下地活动，肢体肌力和肌张力正常，双侧病理征阴性。1月25日病情进一步改善，下地活动时有轻微步态不稳，双手抖动明显减轻，无其他明显不适。1月27日起给予CHOP方案化疗，化疗过程中未出现相关神经精神系统不良反应。

         讨论

        本例患者因非霍奇金淋巴瘤入院，入院体检神经系统未发现异常，静脉滴注利妥昔单抗后第2天出现四肢不自主抖动、双下肢乏力、反应略迟钝、行走不稳等神经系统症状，第3天出现发热、认知障碍，之后病情逐渐加重。经头颅MRI及血生化检查，排除水、电解质紊乱、脑血管意外、病毒性脑炎等其他脑病，给予补液、利尿、促进药物代谢、改善微循环以及甲泼尼龙等治疗后，神经精神症状逐渐缓解至消失。患者此前完成了4个疗程R-MINE方案化疗，未出现上述神经精神症状，考虑本次患者出现的认知和躯体功能障碍可能系利妥昔单抗所致。

        文献报道利妥昔单抗最常见不良反应为发热、寒战，常见神经系统不良反应主要为眩晕、焦虑、抑郁、躁动、精神紧张等。少见严重不良反应包括可逆性后部白质脑病综合征(RPLS)和进行性多灶性白质脑病(PML)。卡森(Carson)等报道57例应用利妥昔单抗出现PML的患者平均发病年龄为61岁，首次应用到确诊PML的中位时间为5.5个月。本例患者首次使用利妥昔单抗至出现严重神经系统不良反应的时间为5个月、年龄为63岁。患者发病年龄、神经系统不良反应特点和发生时间及经甲泼尼龙等积极治疗后神经功能康复迅速、转归良好等临床特征，符合利妥昔单抗所致的白质脑病特征。但本例患者MRI检查阴性后，未进一步做钆造影剂检查和脑组织活检，诊断依据不足。

        鉴于利妥昔单抗所致RPLS及PML等白质脑病进展迅速、病死率高，临床应严格掌握适应证，用药过程中密切观察。对出现神经系统症状者，一方面应进行相关影像学和实验室检查排查病因，必要时可行钆造影剂增强检查;另一方面应采取积极的治疗措施，必要时可行血浆置换和大剂量皮质类固醇冲击治疗，早期诊断和治疗有利于改善预后。临床用药栏目与《药物不良反应杂志》合作第50期

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        (本版文章全文详见《药物不良反应杂志》

        2015年第3期)