每年，美国急救医疗研究所(Emergency Care Research Institute,ECRI)都会发布最值得关注的十大医疗技术危害名单，今年也不例外。近日，ECRI发布了《2016年十大医疗技术危害名单》。其中，首当其冲的是软式内窥镜感染问题，紧随其后的是预警疏忽和阿片类药物相关的死亡。

名单详情如下：

1. 柔性内窥镜消毒前清洁不彻底可传播致命病原体

使用未彻底处理(即清洁、消毒或灭菌)的污染手术器械，可传播致命病原体。有效处理手术器械的关键在于消毒或灭菌前，应充分清除其上的生物碎片及其它异物，如果预清洁不彻底，随后的消毒或灭菌也可能无效。

柔性内窥镜(尤其是十二指肠镜)因其复杂的设计和长而窄的管道而难以清洁，处理时应特别注意。2014年一系列致命性耐碳青霉烯抗生素肠道杆菌(CRE)所致感染受到广泛关注，2015年的医疗技术危害报道中阐明了这一关系：患者死亡与使用未彻底消毒或灭菌的十二指肠镜有关。

建议：

医院需向医疗器械处理人员强调，应重视处理流程中的清洁步骤，否则可导致致命感染。

2. 预警疏忽可引发致命后果

没有及时识别并处理临床警报可导致患者严重损伤或死亡。存在以下风险：

1) 医疗设备(如生理监控器、呼吸机或输液泵)未检测到报警条件

2) 医疗设备检测到报警条件，但未示警医护人员

3) 医护人员注意到报警条件但没有适当处理—即医务人员未留意或无视需要处理的预警，或处理不正确

建议：

处理所有形式的临床预警危害需要一个综合性预警管理程序，包括所有利益相关者。

3. 未能有效监控阿片类药物诱发的呼吸抑制可致术后患者脑损伤或死亡

住院患者术后服用阿片类药物，如吗啡、氢吗啡酮或芬太尼，可出现药物诱导的呼吸抑制，导致缺氧性脑损伤或死亡。

即使其它方面健康，以下患者仍有发病风险：

1) 正在服用其它镇静药物

2) 合并其它确诊或未确诊疾病，如病态肥胖或睡眠呼吸暂停，使其易于出现呼吸系统损害

3) 不必要用药出现的用药失误。比如，输液泵药物剂量和浓度选择错误，药品袋或注射器内药物浓度或药品名错误

建议：

间隔每4小时检查患者氧合状态和呼吸机情况，对有效发现阿片类药物介导的呼吸抑制来说仍然不够。为了解决这一问题，医疗保健机构的医疗领导层应落实麻醉病人安全基金会APSF和联合委员会的相关建议。

相关链接：

2016年十大医疗技术危害发布（二）

2016年十大医疗技术危害发布（三）

2016年十大医疗技术危害发布（四）