心力衰竭是指心输出量的下降导致组织灌注减低，从而引发的一系列临床综合症。主要表现之一是体内水钠潴留、组织的水肿。利尿剂，可减轻或消除水肿，是心衰治疗的重要环节。众所周知，心衰治疗由“强心、利尿、扩血管”针对血液动力学的治疗进展为针对神经内分泌改变的治疗是心衰治疗具有时代意义的大飞跃，但利尿剂在心衰治疗中的位置仍然需要强调：尽管不能单独用于心衰，要联合其他治疗心衰的有效药物（β受体阻滞剂，ACEI和醛固酮受体拮抗剂），但利尿剂改善症状，起到的作用可谓是“基石”样作用。

　　利尿剂应用的目的：保持心衰患者的“干体重”

　　利尿剂在心衰中应用并不像血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂或醛固酮受体拮抗剂一样可以降低心衰终点事件及死亡率的发生^（1）。但是，由于利尿剂的作用机制主要为增加尿钠排泄、减轻液体潴留；降低颈静脉压、肺淤血、外周水肿和体重，从而改善心功能、症状和运动耐量，所以利尿剂可用于所有心衰患者。有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。收缩性心衰患者应用利尿剂的目的是在监测电解质变化的基础上应用最适剂量持续保持心衰患者的“干体重”。

　　要达到上述目的，在临床工作中需要注意应用利尿剂的方法，如应用何种利尿剂？何时应用何种剂量？采用静脉还是口服？出现利尿剂抵抗时如何应用等等。回答上述问题首先要了解各种利尿剂的作用机制，见图1及表1所示：

　　图1：各种利尿剂在肾小管内的作用位点（点击图片看大图）

　　表1.各种利尿剂作用机理（点击图片看大图） 

　　利尿剂首选袢利尿剂

　　临床心衰的利尿剂选择以袢利尿剂作为首选；噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者。袢利尿剂应用呈剂量依赖性增加钠排泄15-25%（噻嗪类为5－10％），并增加自由水的清除（噻嗪类倾向于减少自由水的清除）。另外在肌酐清除率（CrCl）<30－40时，噻嗪类利尿剂无效。因此，髓袢利尿剂是优选应用于多数心力衰竭患者的利尿剂。

　　噻嗪类利尿剂可以优选应用于高血压性心力衰竭合并轻度液体潴留的患者，因为噻嗪类利尿剂可以加强抗高血压作用。噻嗪类利尿剂作为利尿剂在心衰领域的地位通常是作为在大剂量袢利尿剂无效的情况下联合使用的药物。轻度液体潴留而肾功能正常伴有高血压者可选择噻嗪类（100mg达最大效应）。明显液体潴留伴有肾功能受损选择袢利尿剂（剂量与效应呈线形关系）。

　　利尿剂的起始和维持治疗剂量

　　对于心衰门诊病人，应从小剂量开始，逐步加量直至尿量排出增加和体重下降，通常使体重每日下降0.5-1kg左右。利尿剂的剂量应当根据病人的每天记录的尿量和体重加以调整，如体重增加超过0.5kg/d，则可能要增加利尿剂的剂量，特别是在1－3天内体重增加2kg，则要注意病人是否喝水过多或尿量减少而分别加以处理。

　　常用利尿剂在心衰中应用的初始剂量及维持剂量见表2.

　　表2. 常用利尿剂在心衰中应用的初始剂量及维持剂量^（1）。

　　利尿剂应用是静脉还是口服？静脉注射还是静脉维持？

　　有关上述问题目前是学界关注的问题，但没有大样本量循证研究。早期有一组研究对严重心衰病人进行24h连续静脉给药或1天2次静脉推注给药，结果，两组的利尿效果一致，神经激活程度无明显差别，两种方法是等效的^（2）。

　　另有研究表明，在严重心衰病人中应用大剂量速尿比较（单次静推或20％总剂量静推后给予8小时连续静脉给药）的疗效和副作用，结果连续给药组效果利尿效果比单次静推组好，而且未发现有听力丧失的病人，而单次静推引起5例听力的丧失（5/20）^（3）。

　　Pivac N 等报道20例严重心衰病人比较两种方法的结果表明，在难治性心衰病人中连续静脉给药比传统的间断静推速尿疗效好，尤其在高剂量、需较长疗程的病人中效果更好^（4）。

　　近期有小样本量（308例）急性心衰应用利尿剂研究比较每12小时静脉推注呋塞米及维持静脉滴注48小时和比较采用低剂量（日常口服量）或高剂量（2.5倍的日常口服量）的2X2析因分析结果显示：两种注射方法对治疗一级终点（症状改善及血肌酐的改善）没有差异。但高剂量较低剂量在改善二级终点（包括呼吸困难）有差异，但高剂量较低剂量明显损害肾功能^（5）。

　　临床上急性心衰时多采用静脉应用袢利尿剂，在评估患者容量负荷的情况下在1-3天内积极利尿，改善症状，随后可根据患者具体情况采用静脉或口服用药。

　　对患者容量负荷的评估常用方法如图2所示：患者下肢踝部水肿估计患者水储留大约2Kg，依次小腿浮肿大约4Kg；至膝关节浮肿大约6Kg；至大腿浮肿大约水储留8Kg，如腹部及肝脾肿大，再加2Kg。按此估计计算利尿剂应用每天的排水量。

　　图2：容量负荷的估算

　　举例如下：某患者水肿至膝关节处，早晨饱餐后，估计水储留为6+2 =8Kg。

　　如要在住院两至三天内达到干体重：尿量-入量（口服液体量按1000ml/天）=8000ml。即3天内要排掉约8000ml水。

　　第一天：口服液体量1000ml，尿量4560ml；四肢、躯干温暖；

　　第二天：口服液体量1000ml，尿量3100ml；进食改善，半卧位；

　　第三天：口服液体量1000ml，尿量2470ml，精神改善，基本能平卧；

　　该患者三天内共排：4560+3100+2470ml=尿量10130ml，除去3天内口服3000ml液体量，故三天内排除7130ml水。

　　参考文献：

1. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012.European Heart Journal 2012;33, 1787–1847
2. Scand J Clin Lab Invest. 1997 ;57(4):361-7
3. J Am Coll Cardiol. 1996 ；28(2):376-82
4. Int J Clin Pharmacol Res. 1998;18(3):121-8.
5. N Engl J Med 2011;364:797–805.

　　更多阅读：利尿剂应用注意事项

　　　　【PPT】利尿剂在心衰治疗中应用技巧

　　第四届中国心力衰竭论坛