病例1

        患者女性，17岁，因面部红斑、双下肢水肿3个月，于2010年6月15日入院。

        现病史患者2010年3月无诱因出现面部红斑，光敏感，无瘙痒，下肢出现水肿并逐渐加重，但未就诊治疗。

        既往史既往无精神病及其他病史，无药物、食物过敏史，无家族精神病史。

        入院体格检查面部散在暗红色斑，双下肺呼吸音消失，双下肢凹陷性水肿。余未见异常。

        实验室检查外周血白细胞计数(WBC)2.4×109/L，血红蛋白(Hb)83g/L，血小板计数(PLT)44×109/L;肌酐(Cr)159μmol/L;抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体阳性，补体C30.27g/L;尿蛋白定量3850mg/24h，尿红细胞++++。

        影像学检查胸部X线检查示双侧胸腔积液，心包积液。

        入院诊断系统性红斑狼疮(SLE)、狼疮性肾炎(LN)。6月20日肾脏穿刺活检报告：Ⅳ型LN。

        治疗经过6月20日起给予患者甲泼尼龙0.5g/d静脉滴注，连续3天，继之口服泼尼松1.0mg/(kg?d)。6月26日患者出现精神症状，表现为兴奋、言语增多、语无伦次，继之出现躁狂，大声喊叫，夜间不睡。头颅CT检查示脑萎缩、脑白质变性，脑脊液检查未见异常，脑电图示中度异常脑电图。实验室检查示WBC7.0×109/L，Hb108g/L，PLT152×109/L;补体C30.45g/L;尿红细胞++。考虑精神症状为甲泼尼龙所致不良反应。6月27日将泼尼松减量至0.5mg/(kg?d)，加用咪达唑仑0.1mg/(kg?d)，每日持续静脉滴注，同时口服奥氮平5mg/d。6月30日患者兴奋症状有所好转，当日曾尝试将咪达唑仑减量至0.025mg/(kg?d)，但患者仍大声喊叫、胡言乱语，故7月1日起将咪达唑仑剂量改为0.05mg/(kg?d)，每日持续静脉滴注。7月7日患者兴奋、狂躁等症状好转，复查脑电图未见异常，停用咪达唑仑。7月14日将奥氮平剂量减至2.5mg/d，患者精神症状缓解并出院。出院后2个月门诊随访，患者一直服用泼尼松0.5mg/(kg?d)，下肢水肿消失，尿蛋白定量1210mg/24h，未再出现精神症状，停用奥氮平。

        病例2

        患者女性，14岁，因脱发、全身重度水肿3周，于2010年11月12日入院。

        现病史患者8岁时因脱发、水肿在外院诊断为SLE和LN，给予泼尼松口服，但患者用药不规律，2009年停药。

        既往史既往无精神病史，无药物食物过敏史，家族无精神病史。

        入院体格检查患者头发稀疏，双下肺呼吸音消失，腹部膨隆，腹部移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿，余未见异常。

        实验室检查WBC5.7×109/L，Hb81g/L，PLT71×109/L;Cr358μmol/L;抗核抗体、抗双链DNA抗体阳性，补体C30.21g/L;尿蛋白定量4380mg/24h，尿红细胞(++)。

        影像学检查胸部X线检查示双侧胸腔积液。超声检查示心包积液，腹腔积液。治疗经过11月18日肾脏穿刺活检报告：Ⅳ型LN。当日开始给予患者甲泼尼龙0.5g/d静脉滴注，连续3天，继之口服泼尼松1.0mg/(kg?d)。11月22日患者出现精神症状，表现为不能入睡、焦虑烦躁、无故摔东西，继而出现被害妄想，记忆力减退，不能辨认亲人。头颅磁共振成像(MRI)检查提示脑萎缩。脑脊液检查未见异常。脑电图检查示中度异常脑电图。实验室检查示Hb101g/L，PLT192×109/L，Cr227μmol/L，补体C30.45g/L。将口服泼尼松减量至0.5mg/(kg?d)，并给予咪达唑仑0.05mg/(kg?d)，每日持续静脉滴注，奥氮平2.5mg/d，口服。11月25日患者精神症状缓解，停用咪达唑仑。12月10日患者精神症状消失，停用奥氮平并出院。出院后6个月门诊随访，患者一直服用泼尼松0.5mg/(kg?d)，下肢水肿消失，尿蛋白定量降至735mg/24h，Cr121μmol/L，未再出现精神症状。

        病例3

        患者女性，25岁，因关节痛、咯血20天，于2013年7月22日入院。

        现病史患者7月2日无诱因出现膝关节、双手指关节疼痛，咯鲜红色血痰，每日约20ml，在当地诊所就诊并服用头孢霉素，但疗效差。患者45天前顺产双胞胎女婴。

        既往史既往无精神病史，无药物食物过敏史，无家族精神病史。

        入院体格检查双手指关节有压痛，双肺可闻及湿音。余未见异常。实验室检查：Hb88g/L，白细胞、血小板计数正常，抗核抗体、抗双链DNA抗体阳性，补体C30.29g/L。7月24日胸部CT检查示双肺广泛出血灶，胸腔积液。

        入院诊断SLE，继发性肺出血。

        治疗经过7月24日起给予患者甲泼尼龙0.5g/d，静脉滴注，连续3天，继之口服泼尼松2.0mg/(kg?d)，12天后改为口服泼尼松1.0mg/(kg?d)。8月10日患者出现胡言乱语，不认识亲人，随后小便失禁，并抽搐2次，每次2min。头颅MRI检查提示脑萎缩、脑白质变性;脑电图检查示轻度异常脑电图。实验室检查示Hb104g/L，补体C30.43g/L。胸部CT复查示双肺出血灶明显减少，胸腔积液减少。由于患者仍咯血，泼尼松未再减量，给予丙戊酸钠(0.5g，2次/天)、奥氮平(5mg/d)和利培酮(1mg/d，每晚)口服。8月12日患者精神症状缓解，未再出现抽搐，8月15日出院。出院后继续口服泼尼松1.0mg/(kg?d)。9月15日门诊随诊，患者无咯血，未再出现精神症状，将泼尼松剂量调整为0.5mg/(kg?d)，停用丙戊酸钠、奥氮平和利培酮。

        病例4

        患者女性，20岁，因脱发、皮肤黄染5天，于2013年10月11日入院。

        现病史患者10月6日无诱因出现脱发，家人发现其皮肤逐渐黄染，但未就诊。既往史患者既往无精神病及其他病史，无药物、食物过敏史，无家族精神疾病史。入院体格检查巩膜、皮肤黄染，余未见异常。

        实验室检查WBC1.1×109/L，Hg86g/L，PLT54×109/L;丙氨酸氨基转移酶(ALT)238U/L，天冬氨酸氨基转移酶(AST)859U/L，总胆红素(TBiL)235μmol/L，直接胆红素(DBiL)190μmol/L，间接胆红素(IBiL)45μmol/L;抗核抗体、抗双链DNA抗体阳性，补体C30.25g/L。

        诊断SLE，狼疮性肝损害。

        诊疗经过10月13日起给予甲泼尼龙0.5g/d静脉滴注，连续3天，继之口服泼尼松2.0mg/(kg?d)。10月19日患者出现幻听、幻觉，夜间躁动不安，大吵大闹，并有自杀倾向。头颅MRI检查提示脑萎缩。脑脊液检查未见异常。实验室检查示WBC4.1×109/L，Hb99g/L，PLT165×109/L，ALT112U/L，AST152U/L，TBiL72μmol/L，DBiL51μmol/L，IBiL21μmol/L，补体C30.44g/L。将泼尼松减量至20mg/d，并给予右美托咪定0.04μg/kg?h，每日持续静脉滴注，奥氮平15mg/d，口服，利培酮1mg，2次/d，口服。10月25日患者精神症状缓解，停用右美托咪定，继续口服奥氮平和利培酮并准许出院。出院后1个月门诊随诊，皮肤无黄染，未再出现精神症状，肝功能复查正常，嘱患者停用上述抗精神病药，继续口服泼尼松20mg/d。

        病例讨论

        本组4例均为年轻女性SLE患者，本人和家族既往均无精神病史，在使用大剂量甲泼尼龙冲击治疗5～18天后出现不同程度的精神症状，头颅影像学检查均有脑萎缩，其中2例出现脑白质变性，均除外脑炎、脑血管病、代谢性脑病等原因所致精神障碍，逐渐减少激素剂量并加用镇静及抗精神病药物后，精神症状均消失，提示4例患者的精神障碍均系甲泼尼龙的不良反应。

        糖皮质激素是治疗SLE的基础药物，甲泼尼龙冲击疗法对狼疮危象常具有立竿见影的效果。本组4例患者在采用甲泼尼龙冲击治疗后相关的狼疮活动指标均得到明显改善，但该疗法常可导致不良反应，例如感染、高血压危象、短暂血糖升高、上消化道大出血、水钠潴留等，也可以引起精神症状。糖皮质激素引起的精神症状一般在用药后数日或1~2周出现，也有早至用药当日、晚至用药后2个月出现的报道。精神症状可随激素减量或停用而部分或完全消失，部分患者需要应用抗精神病药物治疗。

        SLE患者的小血管病变可以造成脑萎缩、脑白质变性而加重精神症状。由于狼疮脑病与糖皮质激素引起的精神障碍在影像学和脑脊液检查中均无特异性，因此用药期间应注意观察患者的临床表现。一旦确定为糖皮质激素导致的精神症状，应及早减少糖皮质激素剂量，并给予镇静及抗精神病药物。

        临床用药栏目与《药物不良反应杂志》合作第49期每月刊登，敬请关注

        (本版文章全文详见《药物不良反应杂志》 2015年第3期)