病历摘要

　　患者女，75岁，因左侧腰、腹部皮肤出现水疱，呈带状分布伴针扎样疼痛5 d，于2012年3月11日就诊于皮肤科。诊断为带状疱疹。给予膦甲酸钠3 g，qd，静脉滴注；甲钴胺0.5 mg，qd，肌内注射；维生素B1 100 mg，qd，肌内注射；新癀片4片，tid，口服；阿昔洛韦软膏局部涂抹。

　　既往史 无肾脏疾病史，慢性咳嗽、喘息病史50年。20年前出现活动后气短，2年前出现心前区不适。慢性胃炎病史20年。对青霉素类、磺胺类抗菌药及强力感冒胶囊过敏。

　　入院体检 体温36.5 ℃，呼吸20次/分，心率70次/分，血压140/80 mmHg。带状疱疹水泡开始结痂；肾脏无叩击痛，无移动性浊音；双下肢轻度可凹陷性水肿。

　　泌尿系超声 双肾、输尿管、膀胱未见明显异常。

　　尿液检查 β2微球蛋白3.7 mg/L，N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）与尿肌酐（Cr）的比值为24.2 U/g，渗透浓度294 mmol/L，比重1.010，酸碱度7.0。

　　血液检查 钾3.5 mmol/L，磷0.6 mmol/L；C反应蛋白3.1 mg/L，总补体活性48 U/ml，IgA 490 mg/L。鉴于患者病情显著好转且为老龄，未行肾穿刺活检。

　　诊断急性肾功能衰竭、急性间质性肾炎。

　　治疗及预后 限制液体入量，给予低盐、低脂、优质蛋白饮食。3月31日，患者下肢水肿消退，皮肤瘙痒消失。实验室检查：肌酐86 μmol/L，尿素氮7.4 mmol/L，磷0.9 mmol/L。遂予出院。1个月后复查肾功能，肌酐79 μmol/L。

　　讨论

　　药物所致急性肾损伤的病理表现为急性肾小管坏死或者急性间质性肾炎，发病机制与患者机体免疫反应和药物的直接肾毒性有关。

　　本例患者应用膦甲酸钠、甲钴胺、维生素B1、新癀片、阿昔洛韦软膏治疗带状疱疹，第4天四肢及面部出现水肿，伴恶心、食欲不振、皮肤瘙痒。实验室检查示肾功能异常，停用除阿昔洛韦软膏外的其他药物，经限制液体入量及给予低盐、低脂、优质蛋白饮食，肾功能恢复正常。

　　甲钴胺、维生素B1和新癀片的安全性较高，经检索中国期刊全文数据库、万方数字化期刊全文数据库、中国科技期刊数据库未发现有导致肾损伤的报告；阿昔洛韦虽然会损害肾小管细胞，导致肾脏毒性，但本例患者为局部外用其软膏制剂，透皮吸收进入体内的少量药物不足以引起不良反应。因此，考虑本例急性肾衰竭、急性间质性肾炎与膦甲酸钠密切相关。

　　膦甲酸钠是非核苷类广谱抗病毒药物，可直接抑制病毒特异的DNA聚合酶和逆转录酶，对Ⅰ型、Ⅱ型单纯疱疹病毒、巨细胞病毒等均有抑制作用。肾脏损害是该药的主要不良反应之一，致病机制为膦甲酸可与不同金属离子形成晶体堵塞肾小管或集合管，其降解产物与肾小管和肾间质蛋白相互作用，诱发抗体产生，形成抗原-抗体复合物，引发毒性免疫性反应或超敏反应，诱发肾小管间质损伤，导致急性肾衰竭。王翔报告，在180例接受不同剂量膦甲酸钠治疗的带状疱疹患者中，有24例出现肾损害，占13.3%。德瑞（Deray）等报告56例膦甲酸钠使用者中37 例（66%）出现血肌酐升高，认为膦甲酸具有高度肾毒性。尼伯格（Nyberg）等对5例肾移植术后使用膦甲酸钠治疗巨细胞病毒感染的患者进行肾穿刺活检，结果显示，肾间质有单核细胞和中性粒细胞浸润，同时伴有肾小管钙沉积。

　　膦甲酸钠肾毒性的防治措施包括：① 使用膦甲酸钠治疗期间密切监测肾功能，根据肾功能状况调整治疗剂量，做到个体化给药；② 避免与肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素、两性霉素B等）联用；③ 用药前及用药期间给予充足的水化治疗，2.5 L/d的生理盐水预水化几乎能够完全缓解膦甲酸钠的肾毒性。