接上篇：【DSM-5】创伤后应激障碍：诊断标准和临床表现

　　《不读书》第3期（上），医脉通精神科联合北京大学出版社推出，精彩内容每周一期，不见不散！转载及合作事宜请联系北京大学出版社。

患病率

　　在美国，根据DSM-IV估计，到75岁时PTSD的终生风险为8.7%。在美国成年人中，12个月的患病率约为3.5%。在欧洲和大部分亚洲、非洲和拉丁美洲国家的估计要低一些，集中在0.5-1%。尽管不同人群接触创伤性事件的程度不同，在相似程度的接触之后，发展出PTSD的可能性在不同文化的人群中也会有差异。

　　创伤后应激障碍的患病率在退伍军人和其他接触创伤风险较高的职业中（例如，警察、消防队员、急救医务人员）较高。最高的患病率（接触者的三分之一到半数以上）见于下列事件的幸存者：被强奸、参战人员和被拘禁者，以种族或政治为动机的拘禁或种族灭绝。

　　创伤后应激障碍的患病率可能在整个发育过程中存在差异；儿童和青少年，包括学龄前儿童，在接触严重创伤性事件之后通常表现出较低的患病率；然而，这可能是由于先前的诊断标准没有充分考虑到发育状况所致。与普通人群相比，老年人中完全符合创伤后应激障碍阈值的患病率也较低；有证据表明与完全的创伤后应激障碍相比，阈下表现在老年人中更多见，这些症状也与显著的临床损害有关。在校正创伤性接触和人口学变量后，与美国非拉丁裔白人相比，美国拉丁裔、非裔和印第安人有较高的PTSD患病率，亚裔的患病率较低。

发展与病程

　　创伤后应激障碍可以出现在1岁之后的任何年龄。虽然在符合诊断标准前可能会有数月，甚至数年的延迟，但症状通常在创伤后的前3个月开始。有许多证据表明，DSM-IV所述的“延迟起病”，现在被称为“延迟表达”，因为认识到这些症状通常立即就出现，只是在符合全部标准上有所延迟。紧随着创伤之后，个体对创伤的初始反应经常符合急性应激障碍的诊断标准。

　　PTSD的症状和相对占主导的症状可以随着时间的变化而不同。症状持续时间也有差异，约有半数成年人可以在3个月内完全康复，而有些个体的症状持续超过12个月，有时会超过50年。作为对原始创伤提示物、不断的生活压力或新经历的创伤性事件的反应，可以令症状复发和强化。对于老年个体，健康状况衰退、认知功能恶化以及社会隔离可能加重创伤后应激障碍的症状。

　　在整个发育过程中，重新体验的临床表现会有变化。幼童可能会报告开始出现可怕的梦，梦的内容则不具有创伤性事件的特异性。在7岁之前（参见学龄前亚型的诊断标准），幼童更可能经由直接或象征性地指涉创伤的玩耍来表达重新体验到的症状。在接触或重新体验时，他们可能不表现出恐惧的反应。父母可能报告在幼童中出现广泛的情绪或行为改变。儿童可能会在玩耍或讲故事中聚焦于想象中的干预。除了回避，儿童可能变得对提示物念念不忘。由于幼童在表达想法或识别情感方面的局限，心境或认知上的负性改变主要涉及心境的改变。儿童可能会经历并存的创伤（例如，躯体虐待、目击家庭暴力），在漫长的过程中可能无法识别症状学的起病。

　　在幼童中，回避行为可能与有限的玩耍或探索行为有关；在学龄儿童中，与减少参与新活动有关；或在青少年中，与不愿意追求与发育有关的机会（例如，约会、驾驶）有关。年长一些的儿童和青少年可能认为自己是懦弱的。青少年可能会一种信念，使他们不愿意社交或与同伴疏远（例如，“现在我永远也不会合群了”），以及失去对未来的憧憬。儿童和青少年的易激惹或攻击行为可以妨碍同伴关系和在校行为。鲁莽行为可能导致对自己或他人的意外伤害、寻求刺激或高风险的行为。

　　与有创伤后应激障碍的年轻成年人相比，那些继续经历创伤后应激障碍直至年长的成年人可能表现出较少的过度唤醒、回避以及负性的认知和心境症状；然而与接触同样创伤性事件的年轻成年人相比，在生命晚期接触创伤性事件的成年人可能表现出更多的回避、过度唤醒、睡眠问题以及莫名的哭泣。在年长的个体中，该障碍与负性的健康观念、初级保健的使用和自杀观念有关。

风险与预后因素

　　风险（和保护性）因素通常被分为创伤前、创伤中和创伤后因素。

创伤前因素

　　气质的：包括六岁前儿童的情绪问题（例如，先前的创伤性接触、外化性或焦虑症状）以及先前的精神障碍（例如，惊恐障碍、抑郁障碍、PTSD或强迫症）。

　　环境的：包括较低的社会经济地位；较低的教育水平；接触先前的创伤（特别是在儿童期）；儿童期的不幸（例如，经济窘迫、家庭功能失调、父母离异或死亡）；文化特征（例如，宿命论或自我责备性应对策略）；低智商、少数民族+种族的状态；精神疾病家族史。接触创伤之前的社会支持是保护性因素。

　　遗传与生理的：包括女性的性别以及接触创伤时较小的年龄（对于成年人）。在接触创伤性事件之后，某些基因型可以是PTSD的保护性因素，也可以是增加风险的因素。

创伤中因素

　　环境的：包括创伤的严重程度（剂量）（创伤越严重，患创伤后应激障碍的可能性越大），感受到生命受威胁，个体伤害，人际暴力（特别是由照料者所致的创伤或儿童目击了对照料者的威胁），以及军事人员或施虐者目击大屠杀或杀敌。最后，在创伤中出现并持续到创伤后的分离症状是风险因素。

创伤后因素

　　气质的：包括负性评估、不恰当的应对策略以及急性应激障碍的发生。

　　环境的：包括后续反复接触令人不快的提示物，随之而来的不幸生活事件、经济或其他与创伤有关的损失。社会支持（对儿童来说，是稳定的家庭）在创伤后，对于调节结局来说，是保护性因素。

文化相关的诊断问题

　　由于不同类型的创伤（例如，大屠杀），创伤性事件对障碍严重程度的影响（例如，在大屠杀之后不能进行丧葬仪式），持续的社会文化环境（例如，居住在冲突后未受惩罚的施虐者中），以及其他文化因素（例如，新移民中跨文化的压力）方面的不同，PTSD起病的风险和严重程度在不同文化中有所差异。在不同文化人群中，那些特别创伤（例如，宗教迫害）的PTSD的相对风险不同。PTSD的症状或症状群的临床表现可能有文化差异，特别是在回避和麻木症状、痛苦的梦境以及躯体症状等方面（例如，头晕、呼吸急促和发热感）。

　　文化综合征和关于痛苦的习惯用语会影响PTSD的表达和在不同文化中的共病范围，它通过提供行为和认知方面的描述将接触的创伤和症状相连接。例如，因为接触创伤和惊恐样khyal发作和ataque de nervios之间的关联，在柬埔寨和拉丁美洲人群中，PTSD的惊恐发作症状可能是明显的。对于PTSD的地方性表达的综合性评估应该包括对痛苦的文化概念的评估（参见第三部分“文化概念化”）。

性别相关的诊断问题

　　在整个生命跨度中，PTSD 在女性中的患病率高于男性。普通人群中女性经历PTSD的病程要比男性长。在女性中，部分PTSD增加的风险可以归因于她们更有可能接触创伤性事件，例如强奸及其他人际暴力。接触这些应激源的同一人群中，发生PTSD的风险，在性别差异上是不强烈的或不显著的。

自杀风险

　　创伤性事件，例如儿童期的虐待增加了自杀危险。PTSD与自杀观念和自杀企图有关，该障碍的存在可能会提示哪些个体最终会制订自杀计划或实施自杀。

创伤后应激障碍的功能性后果

　　PTSD与高水平的社交、职业和躯体的功能受损有关，也与显著的经济损失和高的医疗使用率有关。损害的功能涉及社会、人际、发育、教育、躯体健康和职业领域。在社区和退伍军人样本中，PTSD 与不良的社会与家庭关系、旷工、低收入以及低水平的教育和职业成就有关。

鉴别诊断

适应障碍：在适应障碍中，应激源可以是任何严重程度或类型，而非PTSD的诊断标准A所需要的那些。当对应激源的反应符合PTSD的诊断标准A，但不符合PTSD的其他诊断标准（或其他精神障碍的诊断标准）时，应诊断为适应障碍。当PTSD的症状模式作为对那些不符合PTSD诊断标准A的应激源（例如，配偶离开、被解雇）的反应出现时，也应诊断为适应障碍。

其他创伤后障碍和疾病：并非所有出现在那些接触极端应激源的个体中的精神病理都必然地归因于PTSD。该诊断需要接触的创伤先于相关症状的发生或加重。而且，如果对极端应激源的症状反应模式符合其他精神障碍的诊断标准，这些诊断应该被给予，或者除了PTSD的诊断之外，额外给予这些诊断。如果这些症状能够更好地用PTSD来解释（例如，惊恐障碍的症状仅出现在接触创伤提示物后），那么其他诊断和疾病则被排除。如果对极端应激源的症状反应模式很严重，则应给予一个额外的诊断（例如，分离性遗忘症）。

急性应激障碍：急性应激障碍与PTSD 的区别在于急性应激障碍的症状模式局限在接触创伤性事件后的3天到1个月。

焦虑障碍和强迫症：在强迫症中存在着反复的侵入性的想法，但这些符合强迫思维的定义。此外，侵入性想法并不与所经历的创伤性事件有关，常有强迫性行为存在，而PTSD或急性应激障碍的其他症状通常缺乏。惊恐障碍的唤醒和分离症状，或广泛性焦虑障碍的回避、易激惹和焦虑都不与特定的创伤性事件有关。分离性焦虑障碍的症状则明确地与离开家或家人有关，而非与创伤性事件有关。

重性抑郁障碍：重性抑郁障碍之前可能有也可能没有创伤性事件，如果缺乏PTSD的其他症状，则应诊断为重性抑郁障碍。具体而言，重性抑郁障碍不包括任何PTSD诊断标准B或C的症状，也不包括PTSD诊断标准D或E的很多症状。

人格障碍：在接触创伤性事件之后，发生的人际关系困难或显著加重，可能提示为PTSD而非人格障碍，而在人格障碍中，这些困难独立于任何创伤接触。

分离障碍：分离性遗忘症、分离性身份障碍和人格解体/现实解体障碍之前可能有也可能没有创伤性事件的接触史，可能有也可能没有同时出现的PTSD症状。当符合PTSD的全部诊断标准时，应给予PTSD“伴分离症状”的亚型诊断。

转换障碍“功能性神经症状障碍”：在创伤后痛苦的背景下新出现的躯体症状可能提示为PTSD，而非转换障碍（功能性神经症状障碍）。

精神病性障碍：PTSD中的闪回必须与那些在精神分裂症、短暂精神病性障碍和其他精神病性障碍、伴精神病性特征的抑郁和双相障碍、谵妄、物质+药物所致障碍和由于躯体所致的精神病性障碍中可能出现的错觉、幻觉和其他知觉障碍相鉴别。

创伤性脑损伤：当创伤性事件中出现脑损伤（例如，创伤性事故、炸弹爆炸、加速+减速伤）时，可能出现PTSD。那些引起脑创伤的事件也可能导致心理创伤事件，这些心理创伤和与创伤性脑损伤有关的神经认知症状并不相互排斥，它们可能同时出现。先前被称为脑震荡的症状（例如，头痛、头晕、对光或声音敏感、易激惹，注意缺陷）可能出现在有脑损伤或没有脑损伤的人群中，包括有PTSD的个体中。因为PTSD和创伤性脑损伤相关的神经认知症状可能重叠，可以基于两者临床表现中存在的独特症状，在PTSD 和归因于创伤性脑损伤的神经认知障碍症状之间进行鉴别诊断。然而，重现和回避是PTSD的特征而非创伤性脑损伤的反应，与PTSD相比，持续性的定向障碍和意识模糊对创伤性脑损伤来说更特异（神经认知反应）。

共病

　　与没有PTSD的个体相比，有PTSD的个体有80%的可能存在符合至少一种其他精神障碍（例如，抑郁、双相、焦虑或物质使用障碍）的诊断标准的症状。共病的物质使用障碍和品行障碍在男性中比女性中更常见。在近来被部署到阿富汗和伊拉克的美国军事人员和参战退伍军人中，PTSD 和轻度创伤性脑损伤共存率为48%。虽然在大多数有PTSD的幼童中至少有一种其他诊断，共病的模式却与成年人不同，儿童中以对立违抗障碍和分离焦虑障碍为主。最后，PTSD 和重度神经认知障碍共病的可能性较大，在这些障碍中还有一些重叠的症状。