9月22日，诺和诺德公司主办的2012年全球预混胰岛素峰会在厦门召开。英国伦敦皇家医师学院董事和皇家病理学家学会会员纳特拉斯（Malcolm Nattrass）教授和北京中日友好医院杨文英教授担任大会主席，峰会邀请了来自德国、荷兰、英国的多位专家及国内 领域众专家汇聚一堂，聚焦于起始和强化胰岛素治疗的理想选择——预混胰岛素，共同讨论了2型 （T2DM）治疗和预混胰岛素使用的最新进展，同时通过指南回顾、病例讨论和现场互动解析了临床实践中的胰岛素治疗策略。

优化餐后血糖控制，减少血糖波动

　　北京大学第一医院高妍教授指出，越来越多的证据显示，餐后血糖（PPG）可以加重血糖负荷，因此PPG管理对于综合控制血糖和预防高血糖相关的心血管疾病至关重要。因此，国际 联盟（IDF）最近发布了PPG管理指南，再度审视了餐后高血糖和 转归之间关系的证据。该指南提出，餐后和负荷后高血糖是大血管病的独立危险因素，应实施有效治疗策略以降低患者的PPG。针对PPG和空腹血糖（FPG）同时进行治疗是达到最佳血糖控制的一项重要策略，应考虑多种非药物和药物治疗以降低PPG。IDF建议，应餐后1~2小时测定PPG，其目标值为9.0 mmol/L（162 mg/dl）。在IDF新的T2DM治疗原则中，每步均有考虑对PPG的管理，作为胰岛素起始选择之一的预混胰岛素类似物更利于患者控制PPG，并得到重点推荐。

　　成功管理血糖对 患者来说仍是持续的挑战，即使血糖控制良好的患者也会有PPG波动，血糖波动在 治疗中易被忽略。中山大学附属第一医院李延兵教授指出，血糖波动会加重总体血糖负荷，理想的血糖控制取决于充分的PPG控制。数据显示，与双时相人胰岛素30相比，双时相门冬胰岛素30（BIAsp 30）吸收迅速，峰浓度更高，一天两次BIAsp 30治疗T2DM，有助于改善PPG控制，减少血糖波动。

T2DM挑战：减少低血糖风险

　　ADVANCE研究者之一、英国谢菲尔德大学赫勒（Simon Heller）教授一直致力于低血糖生理性反应和低血糖致 猝死的病理生理机制的研究。他深入探讨了T2DM治疗中的低血糖问题。低血糖发生机制主要是低血糖生理性防御反应受损和不适当的胰岛素水平。胰岛素治疗的T2DM患者发生严重低血糖的危险因素包括年龄增长、胰岛素治疗持续时间、严格的血糖控制、既往严重低血糖病史、低血糖感知能力受损和肾功能衰竭等。越来越多的证据显示，低血糖增加心血管死亡风险，但其机制仍有待进一步求证。因此，低血糖是T2DM治疗的重要临床挑战，尤其对于高危患者。对于这一人群，我们除了应该考虑适当放宽强化血糖控制的目标，还需要结合选择胰岛素类似物和其他技术的应用以减少低血糖发生。

　　利格特姆（Robert Ligthelm）教授总结了支持胰岛素类似物减少低血糖的证据。与人胰岛素相比，胰岛素类似物如BIAsp 30能更好地模拟生理状态下的胰岛素分泌。BIAsp 30的药代动力学特点是血清胰岛素水平峰值出现得更早、更高，从而相比双时相人胰岛素（BHI）可以更好地控制餐后血糖。这一特点使得BIAsp 30可在餐前即刻或餐后给药，而BHI则应该至少在餐前30分钟给药。REACH研究是一项随机、二阶段、双盲、交叉试验，纳入使用胰岛素治疗的患者，经8周导入期后将患者随机分配到BHI 30 bid或BIAsp 30 bid治疗组。研究显示，与BHI 30相比，BIAsp 30可显著减少患者夜间低血糖（<3.5 mmol/L）的发生。荟萃分析显示，BIAsp 30减少重度和夜间低血糖发生的作用优于BHI 30（图1~2）。

从RCT到观察性研究：BIAsp 30安全有效控制血糖

　　Nattrass教授和利布尔（Andreas Liebl）教授探讨了随机对照试验（RCT）和观察性研究的利弊与互补。虽然观察性研究的设计存在一定不足，但其样本量大对安全性的考察更可信，其入组标准宽泛，更接近日常临床实践，与RCT研究的数据一起使用则可以提供更为全面的信息，因此在临床实践中我们应该同时参考二者。

　　A1chieve是有史以来最大规模的前瞻性、观察性、T2DM胰岛素治疗的研究，入选了66726例起始胰岛素或从目前的胰岛素转换为双时相门冬胰岛素、地特胰岛素、门冬胰岛素或地特胰岛素+门冬胰岛素的患者。A1chieve亚组研究显示，在未使用起始和使用过优化胰岛素的患者中，BIAsp 30均可有效降低糖化血红蛋白（HbA1c）、FPG和PPG（图3），并减少严重和夜间低血糖发生（图4）。而对于使用过胰岛素的患者，其总体低血糖也明显减少。

　　杨文英教授进一步介绍了A1chieve研究的中国数据及EasyMix试验最新结果。

　　A1chieve研究中国亚组共包括11020例受试者，结果显示，起始或从其他胰岛素转换为BIAsp 30治疗后，HbA1c、FPG和PPG均获改善，患者的重度和夜间低血糖明显减少，且体重增加不明显，血脂和血压均有改善，患者满意度水平有所提高。研究还证实，中国患者使用BIAsp 30 tid的强化治疗可以进一步改善患者血糖控制，且低血糖发生率并无增加。

　　EasyMix试验是在中国和日本未使用过胰岛素的T2DM患者中比较BIAsp 30 qd和甘精胰岛素qd与二甲双胍+格列美脲联合治疗的情况。结果表明，BIAsp 30和甘精胰岛素都可以作为有效的胰岛素起始治疗选择，与甘精胰岛素相比，qd方案的BIAsp 30餐后2小时、睡前、凌晨2~4点血糖更低，晚餐前血糖略高，其晚餐PPG增量和平均PPG增量都更小。该试验结果提示，BIAsp 30给药可以更好地控制亚洲人群的血糖，并为BIAsp 30 qd的给药方案提供了进一步佐证。

平衡T2DM的成本和获益

　　T2DM发病率的增长给全球经济带来了巨大负担，因此，必须推荐经济有效的治疗，即任何成本的增加应该与预期寿命增加或生活质量改善的程度相匹配。北京大学公共卫生学院杨莉博士分析了 的经济学，她指出，早期起始胰岛素和良好的血糖控制能降低成本。分析表明，与BHI 30相比，BIAsp 30治疗T2DM在很多国家都具有成本效益。在中国T2DM患者中，尽管BIAsp 30较BHI 30的治疗成本增高（6620元/年对5094元/年），但可更好地降低HbA1c，降低并发症成本14.3%，质量校正生命年（QALY）增加17%。她指出患者生命质量在确定成本效果中的重要性，A1chieve研究采用EQ-5D问卷和视觉模拟评分（VAS）评估了患者的生命质量。结果显示，起始或改用门冬胰岛素30的 患者生命质量均有所改善。

胰岛素给药系统全面关怀患者

　　多年来，胰岛素技术的发展经常伴随着胰岛素给药系统的革新。患者起始胰岛素治疗的常见障碍包括害怕注射痛、担心生活质量和对当众注射有顾虑。英国皇家全科医师学院的劳伦斯（Stephen Lawrence）教授介绍道，胰岛素笔最初开发于20世纪80年代，与瓶装胰岛素和注射器相比，它为患者提供了更方便、独立、准确和容易的胰岛素注射方式。

　　胰岛素笔的使用便捷很重要，尤其是对于那些视力或手指活动灵活性受损的患者。胰岛素笔的研发方向为剂量更准确、读数更清楚、使用更简便、笔芯更换更容易。