[接<造影导管致右冠脉夹层紧急处理1>]

■专家意见

　　本期专家（按姓氏拼音首字母排序）

　　北京大学人民医院 丁荣晶 教授

　　上海交通大学附属胸科医院 方唯一 教授

　　浙江大学附属邵逸夫医院 傅国胜 教授

　　北京大学第三医院 高炜 、王贵松 教授

　　上海复旦大学附属中山医院 葛雷 教授

　　冠脉夹层后果严重，应予重视

　　丁荣晶教授 造影导管引起冠状动脉（冠脉）夹层的发生率虽然很低，但由于常影响冠脉开口，一旦形成夹层易导致急性冠脉闭塞，造成大面积心肌缺血，可引起严重后果，因此临床非常重视。

　　方唯一教授 冠脉病变在介入诊疗过程中很易形成夹层。在球囊扩张的过程中，撕裂冠脉斑块就会产生或大或小的夹层，有专家形象地将介入治疗的过程描述成“冠脉夹层制造和修复过程”。但是，在介入诊疗过程中若出现巨大且难以修复的夹层，或者出现夹层却未被发现，后果将十分严重甚至致命。

　　傅国胜教授 冠脉夹层是冠脉造影最主要、最常见的危险并发症，所以该病例最主要的意义在于警示。

　　高炜、王贵松教授 该病例是采用多功能造影导管经桡动脉造影致右冠脉弥漫性螺旋形夹层并紧急处理成功的一个典型病例，无论从夹层发生的原因还是紧急处理的策略而言，均具有很好的教育意义。

　　葛雷教授 造影导管导致冠脉开口夹层形成在临床上并不少见。

　　冠脉夹层原因分析

　　与导管相关：经桡动脉多功能导管增加右冠脉夹层风险

　　高炜、王贵松教授 多功能造影导管可一次性完成左、右冠脉造影操作，是目前经桡动脉途径首选的造影导管，随着经桡动脉途径冠脉介入技术的应用和普及，由多功能造影导管导致右冠脉夹层的病例屡见报道。

　　多功能造影导管在右冠脉造影时常不能与右冠脉近端很好同轴，增加了右冠脉近端夹层风险（如上图），在以下几种情况时尤为突出：

　　① 操作欠轻柔或导管插入过深；

　　② 右冠脉近段存在病变；

　　③ 推注造影剂过于用力。

　　傅国胜教授 造影所致冠脉夹层多与术者操作有关，主要因造影导管与冠脉不同轴以及盲目、过猛推注造影剂所致。当导管头端所在冠脉部位存在病变时，夹层更容易发生。

　　近年来有一个现象值得关注，即经桡动脉途径多功能指引导管致右冠脉夹层的病例报告有增多趋势。需要注意的是，90%以上的这类病例都是因该导管与右冠脉不同轴、操作增多，而且因为带有侧孔，导管嵌钝也不容易发现，如果这时盲目、加压注射就非常容易导致冠状动脉夹层。

　　与部位相关：冠脉夹层好发于右冠脉粥样硬化病变部位

　　葛雷教授 该类并发症多见于本已存在粥样硬化病变的部位。

　　丁荣晶教授 造影导管引起冠脉夹层多见于右冠脉，这与其解剖特点有关。尤其是右冠脉开口位于右冠窦底部或开口朝上时，容易发生导管与血管不同轴以及操作困难导致右冠脉损伤。对右冠脉开口已存在粥样硬化病变的部位，若导管开口指向病变内，注射造影剂可造成局部内膜层损伤引起夹层。本例患者右冠脉的解剖特征是开口水平，经桡动脉使用5F多功能导管时，可能由于操作原因引起导管深插，张力较大，且导管顶端指向的管壁本身已存在粥样硬化，这是引起夹层的主要原因。

　　与操作相关：操作不慎致冠脉夹层形成

　　方唯一教授 造影或指引导管操作不慎（用力过大、插入过深、推造影剂过猛、导管与血管不同轴等）直接损伤冠脉开口致左主干开口或右冠脉开口撕裂，造成的血管夹层有时会波及整支血管，引起左/右冠脉严重血流障碍，若得不到及时、有效处理，后果将很严重。本例就是典型的因指引导管插入右冠脉开口处过深，在右冠脉起始部血管迂曲、存在斑块病变的基础上，直接严重地损伤了右冠脉，使其撕裂，夹层从右冠脉起始部延伸到右冠脉第三段，并发生前向血流中断。这种操作不当常见于介入治疗经验不足的术者。

　　导丝送入血管壁致夹层和假腔形成，这种情况常见于导丝在冠脉慢性完全闭塞（CTO）病变前进的过程中，也可见于操作较硬的导丝进入严重狭窄和严重迂曲的血管过程中，前者难以避免，而后者则为经验不足所致。

　　球囊或支架选用不当（直径过大）或扩张压力过大致血管壁撕裂，在严重钙化的病变甚至会导致血管破裂和穿孔。这种情况也是常见于操作经验不足者。严重钙化迂曲血管在输送支架过程中也会发生血管内膜损伤致严重夹层发生。

　　如何预防冠脉造影中夹层发生

　　方唯一教授 选用适当导管轻柔操作到位，并使其与血管走行保持同轴和水平。CTO和严重钙化迂曲病变常选用XB、EBU或Aplatz等支撑力较强指引导管，在冠脉开口有病变时，操作不当/用力过猛易致开口夹层，切记轻柔操作，不能送入过深。

　　冠脉开口病变时，推注造影剂勿用力过猛。出现夹层后，不能反复、更不能用力向冠脉内推注造影剂，必要时用量也要甚小。

　　导丝若遇阻力，切忌盲目用力向前推进。在CTO病变操作过程中，如前向造影不能证实导丝进入真腔，应及时用对侧造影的方法验证导丝方向和位置，也可使用血管内超声（IVUS）指导导丝操作。

　　支架大小要与真实血管腔匹配，球囊和支架扩张时不盲目使用高压，尤其是使用半顺应球囊扩张时，若未见球囊或支架完全张开，切忌过量施压，应及时更换为同样直径低顺应高压球囊来行后扩张。钙化病变选用支架的口径应等同真实的血管径。

　　丁荣晶、葛雷教授 在正式造影前宜先注射少量造影剂了解导管是否进入冠脉口、同轴性、是否深插、主动脉压力及右冠脉开口解剖结构和动脉粥样硬化情况等。如发现深插、压力嵌顿，宜后撤导管至开口部位或动脉压力显示正常。当导管旋转阻力增加或传送异常时应调整导管、缓慢操作。应避免持续操作360°度旋转。

　　冠脉夹层发生后如何紧急处理

　　高炜、王贵松教授 右冠脉近端尤其严重夹层（如螺旋形）使血流受阻时，往往有血流动力学紊乱，心率减慢、血压降低。在将导丝送入真腔、置入支架、恢复血流同时，迅速置入临时起搏器，必要时置入主动脉内球囊反搏泵（IABP），尽力维持生命体征。

　　丁荣晶教授 夹层尤其是螺旋夹层应立即接受处理。导管不撤，先放导丝，以免夹层扩大和血管闭塞后难以放进导丝。操作谨慎，推注造影剂用力要小。 对右冠脉近段夹层，应先在近端置入支架封闭夹层入口；对螺旋形夹层特别是范围广泛的螺旋形撕裂，可于撕裂远端点状置入支架，防止撕裂继续扩展。如尝试放入导丝不成功，在左冠脉有严重病变、血流动力学异常时，应放入IABP，急诊行冠脉旁路移植术。

　　方唯一教授 及时发现、迅速置入支架封帖夹层（封盖夹层开口/完全封帖夹层）。本例就是发现右冠脉严重大夹层后，迅速送入一根导丝从血管真腔到右冠脉正常的远端段真腔内，然后置入支架将夹层完全覆盖，恢复正常前向血流，处理措施快速有效。若是小血管（≤2.25 mm）夹层，罪犯段血管前向血流正常，患者也无缺血症状/心电图缺血变化，可不置入支架。若大血管夹层造成患者血流动力学障碍，一定要积极［置入IABP或便携式心肺循环辅助装置（ECOM）等］开通前向血流保证血流动力学稳定，迅速恢复血压。

　　葛雷教授 冠脉夹层形成后，术者操控导丝进血管远端时应尽量向有分支血管的方向调整导丝，忌快速旋转，必要时使用IVUS确定导丝是否在血管真腔。本例通过使用微导管注射来确认导丝位置的方法值得商榷。因为，若导丝位于血管假腔，通过微导管造影有可能使夹层进一步扩大。一般情况下，冠脉近段夹层先在近段置入支架封闭夹层入口，可选稍长支架；若发生长节段螺旋夹层，也可于撕裂远端置入支架，然后于近段置入支架。

　　傅国胜教授 术后患者应加强随访，9~12月复查冠脉造影。