■各方意见

　　案例（上期C8版）回顾：62岁女性，因动脉瘤行电解脱弹簧圈栓塞手术，术中与术前谈话的弹簧圈数量相差14～15个，导致医疗费用相差数十万元，术后患者发生高血压性脑出血，昏迷不醒，2年后死亡。本案争议焦点：动脉瘤电解脱弹簧圈栓塞手术用17个弹簧圈是否合理，核心在于医方是否依法完成了对患者病情的合理预见义务及治疗方法的说明义务。

　　医方代表

　　主任医师郭英 磁共振成像（MRI）报告“左侧后交通动脉动脉瘤”，脑血管造影报告“左颈内动脉分叉部动脉瘤”。尽管两者手术入路及治疗原则差别不大，但易被患方误解，所以应及时与患者及家属沟通，说明两种影像学方法在诊断上的不同及各自的优缺点，取得患方理解。

　　目前治疗颅内动脉瘤的方法有开颅显微外科夹闭术和介入栓塞术，应实事求是地向患方介绍两种技术的实施方法、优势及不足，由患方在充分理解基础上抉择。所用弹簧圈的多寡主要取决于动脉瘤的形态、大小等，显然该个案中的医生对所需弹簧圈数量的预见不够充分。另外，由于高血压脑出血后最终效果极差，从逻辑上导致患者反过来追究栓塞治疗过程中的过失。

　　从二审判决来看，法律不仅仅要求医疗机构如实告知患方病情、医疗措施、医疗风险等内容，而且对准确度、经济风险告知也提出了要求。

　　律师代表

　　医务科姚麟、律师陈国翔 一般而言，患方对知情同意的内容考虑更多的是病情、医疗措施、风险以及替代医疗方案等。在实践中，医方说明列举事项容易，但对“等”的判断和说明告知却存在难度，比如“等”究竟包括哪些开放性事项，不同案件有不同的内容，在本案就是医疗费用。

　　就医疗管理而言，医疗费用或效费关系也是患者及家属选择适合治疗方案时的重要依据，医务人员应以此为戒，避免纠纷。

　　法官代表

　　法官官健 本案充分体现了说明告知义务中的精髓——患者出于信任委托医生对自己进行治疗，但并非是完全被动地委托出去而丧失自我，而应是自身利益的最佳判断者；实现自身利益保护就要进行选择，这需要知情。

　　患者在接受治疗前应享有从医生那得到有关治疗效果、危险性、医疗费用负担等情况说明的权利，并依此决定是否接受该项治疗，即医生的裁量权受到患者承诺的制约，而患者承诺的有效性应以医生对患者进行充分说明为前提。无知情，无选择。

　　本案中，医生实际使用弹簧圈数量与预计、说明的相差甚大，致患者选择权难以实现。故医方承担责任也是情、理、法之中。

　　■本案启示

　　由医患沟通项目变迁和增多，谈

　　医方说明告知义务的履行

　　广东省医学会医事法学分会 宋儒亮

　　2009年，中国首次以立法形式规定了公民享有的18项民事权益，《侵权责任法》第二条第二款规定，“本法所称民事权益，包括生命权、健康权、姓名权、名誉权、荣誉权、肖像权、隐私权、婚姻自主权、监护权、所有权、用益物权、担保物权、著作权、专利权、商标专用权、发现权、股权、继承权等人身、财产权益。”

　　患者在医疗活动中的民事权益（如生命权、健康权、姓名权、名誉权、荣誉权、肖像权、隐私权、财产权等）保护需要由医方通过履行说明告知义务来实现。

　　当前医疗实践中，知情同意书中有关条款常受“是不是霸王条款”的质疑，这表明患方对医方的诊治护理并不是都表示理解、认同和接受，他们需要医方给予明确、全面和可接受的说法。其中的难题常在于如何实现这一点。理念上是要把说明告知事项给患者讲全、讲清楚，实践上是依法将法规规定应当说明告知事项（3大类10个事项）一个都不少地表达完、表达对，且双方互相认可。

　　医患沟通中，最常见和最主要的知情同意书证据包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查特殊治疗同意书和病危(重)通知书，如同5座桥，连接着、联系着和关联着医患双方，要像维护桥一样保持好彼此之间沟通，这在医疗活动中很重要。

　　随着尊重和保障人权宪法理念不断强化，保护患方知情同意事项的规定在变迁、事项在增多，目前已由最初《医疗机构管理条例》（医院层面）和《执业医师法》（医师层面）的3项扩展到《医疗事故处理条例》（处理层面）的6项，到最新的《侵权责任法》（责任层面）确定的7项，这就是最好证明。整体而言，在任何医疗活动中，医方在沟通时至少需要说明告知患方的有3大类10大法定事项，这些事项如果都能按规定说全、说清楚，那么从法律上说，医患沟通的法律要求就已实现，具体如下。

　　有名事项类6项：① 病情； ② 医疗措施；③ 实施手术、特殊检查和特殊治疗；④ 医疗风险；⑤ 替代医疗方案；⑥ 实验性临床医疗。如果医方不能满足以上6个有名事项的要求，体现的是医方依法行医基本概念的缺乏和缺失，说明该医方行医活动还不能满足依法行医的基本要求。

　　注意事项类3项： ⑦ 及时解答其咨询；⑧ 不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意；⑨ 但应注意避免对患者产生不利后果。如果医方不能满足3大注意事项的要求，体现的是对患方与所处社会、家庭和个人之间适应状态的不关注和不重视，表明医方执业缺乏基本注意和谨慎，这与患者人权健康宗旨是不相称的。

　　开放事项类（以“等”表示）1项：⑩ 等。“等”在实践中，有“等前说”和“等后说”之区别。从医疗活动实践以及诸如《侵权责任法》立法本意而言，医疗活动中的“等”应当选择使用“等后说”，这也是其在法条中“兜底”的立法用意，也表明具有可持续性。在医疗法律实践中，如果医方不能满足“等”的要求，体现的是医方对学习型医院建立的忽视和不足，表明医方应当有进行继续教育和培训学习的需要。

　　结合本案，判决医方承担责任的关键在于医方说明告知存在问题。比对3大类10大事项可以发现，“弹簧圈”的数量和费用问题，从法律解读上说，可归属于“有名事项”中的“特殊检查、特殊治疗之“（四）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗”的范畴；也可以归属“等”之范畴，理由在于，虽上文法规已提到的事项没有关于“数量和费用”进行说明告知的规定，但在法理上，患者支付的医疗费用属于受法律保护的财产权，医方需要向患方说明告知，否则违法。因此，本案表面上是“弹簧圈”的数量和费用争议的小问题，实质上是行医能否依法的大问题。