β受体阻滞剂在老年冠心病、心衰（心衰）、肥厚型梗阻性心肌病、老年心律失常等疾病的治疗中发挥着重要作用，但老年人通常合并有心率减慢的情况，而β受体阻滞剂的负性传导及负性频率作用限制了其在老年患者中的临床应用。其实，兼有改善心肌重构和降低心肌耗氧量作用的β受体阻滞剂，对于改善老年患者预后常有较好效果，那么，当老年心脏病患者心率慢时，如何积极有效地应用β受体阻滞剂呢？

　　心衰

　　患者，男，69岁，因间断活动后胸闷气促2年入院。既往诊断扩张性心肌病、心功能Ⅱ级，应用比索洛尔1.25 mg qd，因为动态心电图（Holter）示平均心率48次/分、Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞而自行停用比索洛尔，如何进一步治疗？

　　分析:关于心衰的国内外指南均指出，心功能Ⅱ、Ⅲ级慢性收缩性心衰患者需终身应用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。导致β受体阻滞剂在心衰患者中治疗失败而停药的主要原因是其负性肌力作用，常发生在用药后最初2～3个月之内。

　　为了减少不良反应的发生，临床医生需注意以下几个问题：

　　• 充分利尿，治疗前和治疗期间保持体重（干体重）恒定，无明显液体潴留；

　　• 最低剂量开始（美托洛尔12.5～25 mg/d或比索洛尔1.25 mg/d或卡维地洛3.125 mg bid），如能耐受，每隔2～4周将剂量加倍，逐渐增量至目标剂量或最大耐受剂量；

　　• 起始治疗时，β受体阻滞剂可致液体潴留，须密切观察患者症状、体重、血压、尿量等，当出现体重明显增加时，加大利尿剂用量；如出现严重心动过缓或者房室传导阻滞，可以退回增量前β受体阻滞剂剂量，必要时置入永久心脏起搏器，心脏再同步化治疗(CRT)适应证者可置入三腔起搏器，以发挥β受体阻滞剂疗效。

　　本例患者，因心率偏慢停用比索洛尔，对远期预后有极大负面作用，可考虑安装永久心脏起搏器后，逐渐加量β受体阻滞剂达目标剂量，以保证用药安全和治疗获益。

　　心律失常

　　患者，男，75岁，因发现血压升高20余年，阵发性心悸10余年入院，既往诊断原发性高血压2级、阵发性房颤。血压110/70 mmHg，心率123次/分，房颤律。给予去乙酰毛花苷可减慢心室率，心电监护示房颤可自行终止，终止时可见R-R间期延长，但小于3秒。给予美托洛尔缓释片 23.75 mg qd后，房颤发作次数明显减少，但Holter结果显示窦性心律明显减慢，平均心率55次/分，可见Ⅰ度房室传导阻滞，24小时监测期内R-R间期大于2秒者达300余次。

　　分析： 欧洲心脏病学会（ESC）与美国心脏学会/美国心脏病学会（AHA/ACC）指南均指出，β受体阻滞剂可作为房颤预防用药（恢复窦律后）（Ⅰ类推荐，证据水平A）。

　　本患者β受体阻滞剂使用后房颤明显减少，但心率偏慢，且有Ⅰ度房室传导阻滞及长R-R间期，存在心脏停搏风险，长期使用影响不利，结合年龄可预防性安装永久起搏器，之后用β受体阻滞剂及Ⅲ类抗心律失常药物。

　　急性心肌梗死

　　患者，女，70岁，因突发胸痛、胸闷6小时入院，诊断急性广泛前壁心肌梗死，拒绝接受再灌注治疗。血压100/60 mmHg，心率48次/分，半卧位，无颈静脉怒张，双肺未闻及音，无心脏杂音。心电图I、aVL、V1～V6导联ST段弓背向上抬高0.2～0.5 mv，肌钙蛋白明显升高。患者接受抗血小板、抗凝、降脂等药物治疗后，病情逐渐好转。

　　入院第二天，晨间心电监护示患者室性心动过速（室速）、心室颤动（室颤），接受利多卡因静脉点滴（1 mg/ml）维持后得以控制，但静息心率为40～45次/分；此后反复发作室速，间断使用利多卡因及胺碘酮、间断缓解，静息心率仍偏慢，心电图示Ⅲ度房室传导阻滞，遂安装永久起搏器，口服美托洛尔50 mg bid，维持心率60次/分左右，未再发作室速或室颤。

　　分析：急性心肌缺血后交感张力和血液儿茶酚胺水平升高，室颤阈值降低。骤然增加的交感神经张力水平迅速致钾离子分布、转移和代谢异常，恶化心脏电生理环境，极易激惹出室速、室颤等恶性心律失常。而这种情况下，胺碘酮和利多卡因治疗欠佳，所以反复发作室速、室颤。而β受体阻滞剂具有抑制或拮抗交感神经兴奋或高儿茶酚胺效应，故可减少或预防室颤发生。急性广泛前壁心梗最易出现心率减慢、房室传导阻滞，故需及早安装起搏器，并在其保护作用下， 使用β受体阻滞剂直至控制恶性室性心律失常发生。

　　中国ST段抬高急性心肌梗死指南明确指出，β受体阻滞剂可有效控制交感神经兴奋相关室性心律失常，包括急性心肌梗死后心律失常，并可有效预防心源性死亡（Ⅰ类推荐，证据水平A）。ACC/AHA急性心肌梗死诊断与治疗指南指出，长期极早应用β受体阻滞剂对高危患者（如大面积或前壁心梗患者）获益最大。

　　肥厚型梗阻性心肌病

　　患者，男，60岁，因劳累后胸痛10余年，晕厥1次就诊，既往有肥厚型梗阻性心肌病史10余年，曾服用美托洛尔25 mg bid，1年前行化学消融术，术后出现Ⅲ度房室传导阻滞，自行停用美托洛尔。血压130/80 mmHg，心率48次/分，律齐。Holter示Ⅲ度房室传导阻滞。如何处理？

　　目前，肥厚型梗阻性心肌病发病原因不详，缺少有效治疗，常选择长期大剂量应用β受体阻滞剂，以达到完全β肾上腺素能阻滞，消除β肾上腺素对心脏的刺激作用，减慢心率，减轻流出道肥厚心肌收缩，降低流出道梗阻程度，增加心搏量，改善肥厚性心肌病患者的胸痛等症状。

　　本例中，该患者行化学消融术后出现Ⅲ度房室传导阻滞，须安装永久起搏器。在此基础上，开始使用β受体阻滞剂，维持静息心率60次/分左右。

　　冠心病

　　患者，男，70岁，因活动后胸痛、胸闷3个月就诊。既往有冠心病病史10余年，近3个月轻微活动后即出现胸痛。Holter提示窦性心动过缓，平均心率56次/分。患者一直服用美托洛尔25 mg qd ，是否需要调整？如果需要，如何调整药物剂量？

　　分析：β受体阻滞剂对β1受体阻断，会产生心脏负性频率和负性传导作用，由于担心心率下降，β受体阻滞剂使用率低下及使用剂量不足。β受体阻滞剂引起心率减慢是药物发挥作用的表现形式，应根据心室率下降程度决定给药剂量。

　　只要严格掌握适应证和禁忌证并加强血压和心率监测，多数老年患者可耐受较大剂量且疗效良好。用药后若出现明显窦房阻滞/窦性停搏，心搏总数小于7万次/24小时或者出现Ⅱ度Ⅱ型或以上房室传导阻滞，应考虑停用/减少剂量。

　　2007年中国《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》指出：

　　• β受体阻滞剂是治疗稳定性心绞痛核心用药，既有助缓解症状，又可改善患者预后。

　　• 目前治疗心绞痛首选β1受体阻滞剂，如美托洛尔、阿替洛尔和比索洛尔。为了达到24小时治疗效果，主张应用半衰期长的药物（比索洛尔）或维持血浆浓度较长时间剂型（如美托洛尔缓释剂）。

　　• β受体阻滞剂使用剂量个体化，从较小剂量开始，逐渐增大。用药后要求静息心率降至55～60次/分，严重心绞痛可降至50次/分，只要不出现心动过缓导致的症状或心脏传导阻滞，在患者心率较慢时，如果holter检查不存在长RR间期（指窦性心律时大于2秒长间歇），且心搏总数在7万次/24h以上，可以考虑继续原剂量维持用药。

　　对本例患者逐渐加大β受体阻滞剂使用剂量，美托洛尔缓释片 47.5 mg qd，同时监测心率和血压，心率维持在50次/分~55次/分，患者胸痛症状明显缓解。

　　小结

　　总之，老年患者有β受体阻滞剂适应证、同时存在缓慢心律失常风险时，可根据具体情况，采取相应措施，最大限度发挥β受体阻滞剂心脏保护作用，而尽量减少不良反应发生。