福建医科大学附属泉州第一医院重症医学科林天来蔡晓祯丁志荣曾海文

        病历摘要

        患者男性，76岁，因肝细胞癌切除术后6个月、肺部感染1周、感染性休克2h，于2013年8月14日入院。

        入院后予经口气管插管接呼吸机辅助通气，美罗培南、异帕米星抗感染，并予保肝护胃及抗凝等治疗。入院第8天，痰培养见酵母菌生长，加用伏立康唑200mg静脉滴注，q12h。8月25日实验室检查：外周血白细胞计数(WBC)9.3×109/L，中性粒细胞(N)0.76，红细胞计数2.5×1012/L，血红蛋白(Hb)72g/L，血小板计数(PLT)194×109/L;白蛋白(ALB)28g/L，总胆红素(TBil)22.5μmol/L，直接胆红素(DBil)9.0μmol/L，间接胆红素(IBil)13.5μmol/L，AST32U/L，ALT40U/L;尿素氮2.7mmol/L，肌酐44μmol/L。X线胸片示肺部感染较入院时进展。停用伏立康唑，改用米卡芬净50mg加入0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，1次/日，余治疗药物同前。首次滴注米卡芬净后90min，患者出现畏冷、寒战，体温达39.2℃，尿色由淡黄色转为暗褐色。实验室检查：WBC25.2×109/L，N0.93，Hb73g/L，PLT179×109/L，尿素氮6.4mmol/L，肌酐96μmol/L，降钙素原14.13ng/ml，凝血酶原时间17s，活化部分凝血活酶时间44s，D-二聚体8.7mg/L;尿白细胞(+++)，隐血(+++)，尿胆原(+++)，酮体(+++)，尿蛋白(+++)，亚硝酸盐阳性。考虑为急性溶血反应。停用米卡芬净，静脉注射甲泼尼龙40mg，静脉滴注5%碳酸氢钠125ml、平衡盐溶液1000ml，静脉注射呋塞米40mg。患者尿量在4h内由100~150ml/h减至10~20ml/h，尿色呈酱油样。次日复查：WBC18.6×109/L，N0.82，红细胞计数1.7×1012/L，Hb57g/L，PLT116×109/L，网织红细胞0.05，ALB25g/L，TBil37.7μmol/L，DBil17.3μmol/L，IBil20.4μmol/L，AST108U/L，ALT42U/L，尿素氮17.9mmol/L，肌酐230μmol/L，K+5.7mmol/L，直接抗人球蛋白试验阳性。考虑并发急性肾衰竭。予帕拉西林他唑巴坦4.5g静脉滴注，1次/8h;万古霉素0.5g静脉滴注，1次/日;伏立康唑胶囊200mg鼻饲，2次/日，输注红细胞悬液4U、血浆800ml，并行连续性肾脏替代性治疗。10d后，患者仍处于无尿状态，黄疸进行性加重，家属放弃治疗。讨论

        本患者首次静脉滴注米卡芬净后出现畏冷、寒战、发热，尿色加深，尿常规检查示尿胆原(+++)。停用米卡芬净，给予甲泼尼龙。患者随后进展为尿量减少、排酱油样尿，实验室检查见间接胆红素、血肌酐、尿素氮升高，红细胞计数降低，网织红细胞比例升高，直接抗人球蛋白试验阳性。综合临床表现及实验室检查结果考虑急性溶血反应并肾衰竭。本例患者存在酵母菌感染，严重感染亦可引起溶血反应，但大多起病较慢、病程较长，本患者的溶血反应起病急、病程短，与米卡芬净的使用有时间相关性，因此考虑为该药引起的急性溶血反应。

        米卡芬净为棘白菌素类广谱抗真菌药，可抑制真菌细胞壁主要成分β(1，3)-D-葡聚糖的合成，影响细胞形态和渗透压，导致细胞溶解死亡。由于人体缺少β(1，3)-D-葡聚糖合成酶，因此该类药物毒性反应少。研究表明，米卡芬净在老年、中度肝损害、严重肾损害等患者体内的药代动力学参数与健康志愿者相似，无须调整剂量，安全性良好，近年来被广泛用于临床。米卡芬净的常见不良反应有高胆红素血症(3.3%)、恶心(2.4%)、腹泻(2.1%)、白细胞减少和嗜酸粒细胞增多、皮疹、瘙痒、面部肿胀和血管舒张等，溶血反应已见报告。袁菲报告1例72岁肺部感染患者应用米卡芬净后出现溶血伴急性肾衰竭，予血液透析、抗炎止血治疗并输注红细胞及血小板，患者肾功能改善。李艳和梁宁生报告1例71岁肠瘘和腹腔真菌感染患者首次静脉滴注米卡芬净过程中即出现急性溶血反应及肾功能急剧减退，停用米卡芬净并积极处理，患者恢复正常。

        米卡芬净引起急性溶血反应的确切机制尚不清楚，可能与患者特异体质有关。虽然米卡芬净致急性溶血反应的发生率低，但后果严重，甚至可危及生命，应予高度警惕。