在危重症病人中应重视营养支持，但并非越早越足量越好。原则上是以肠内营养（EN）为主，肠外营养（PN）为辅，先少量再逐渐加量，可以是单一的EN，或是EN加PN，待机体内稳态稳定、分解代谢下降后，再达到营养需要的全量。充分发挥机体能量与蛋白质的贮备机制，并且需要重视胃肠功能的耐受性，促进肠功能的康复以及肠道微生态平衡。

1、营养支持模式及理念的变迁

　　长期以来，人们都公认了营养支持对改善不能进食的住院病人的健康恢复是有利的这一概念。

1.1肠外营养阶段在20世纪70年代前，危重症病人由于持续地体重丢失将可能导致死亡，有些病 人却由于恢复了正常口服营养而获得康复。70年代后，创用了深静脉营养技术，也称之为全肠外营养（TPN），认为无论什么病人、无论疾病状态如何，均可通过静脉提供全部营养所需的质与量，几乎成为所有不能进食病人治疗的一个常规组成部分，呈现一个PN支持的狂热期。在之后岁月里，人们开始关注TPN的相关并发症，如导管相关感染并发症、高血糖、中心静脉血栓形成等，尤其是肝功能受损的代谢并发症，引发了进行随机对照研究（RCT）来评估其真正的临床意义。最重要的围手术期TPN的研究来自退伍军人（veterans affairs）研究协作组，研究发现术后常规PN支持不仅增加感染并发症的发生率，而且费用昂贵。进一步分析发现，PN仅对有营养不良的手术病人可能产生一些益处。

1.2肠内营养阶段有人认为PN支持的好处未显现，可能是因为TPN的并发症抵消了其益处。于是，20世纪80年代开始，不少学者转向了努力地进行EN支持的研究。然而，在危重症病人中进行EN的主要问题是上消化道功能障碍，特别是胃排空障碍。也有研究者尝试进行幽门后灌食提供营养，努力避免使用TPN治疗。有对照研究显示EN优于PN，包括减少了感染并发症的发生率和治疗费用，以及EN对肠黏膜屏障的保护作用和肠微生态的调节作用等，这些研究结果导致人们又重新关注EN支持治疗的应用。

1.3联合营养阶段然而，随后的研究又发现了EN的缺陷，如EN很难在一周内快速地达到营养需要全量，会导致热量补充的缺乏。一项非对照的研究发现，热量缺少“鸿沟”的幅度与长期病死率相关。因此，进而又提出了双模式营养支持即联合营养的概念，即早期实施EN，EN不足部分由PN补充，直到EN达到目标量。

2、现有的理论与理念正经受挑战:营养支持是否越 早越足量越好？

　　许多年来，Koretz—直在大声呼吁，正确地设计及进行RCT研究来评价营养支持是否更有益处，并提醒人们需牢记无论PIN或EN支持均有其相关并发症。但却有许多人忽视了他的呐喊，甚至声称强制性营养支持可改善病人的康复和临床预后，认为营养支持的好处是不容置疑的。因为健康人需要大量的营养供给，对饥饿病人不进行营养支持甚至被认为是不人道的。近年的研究证据显示，其实在危重症病人中展开营养支持并非越早越足量越好。

2.1证据一早期足量补充PN效果并不好，一个随机多中心的临床研究报道了4640例ICU的危重症病人，第一周内行EEN支持，所需热量不足部分由PN来补充。这符合目前的欧洲肠内与肠外营养支持学会的指南。而对照组病人也行EEN支持，1周后再对所需热量不足部分进行PN补充。与预期相反，对照组病人的结果更好。

2.2证据二早期补充足量EN并不优于早期肠内滋养营养，且胃肠道并发症增加。这是由全美心肺血液研究院Rice等ARDS临床研究组发表的1000例ICU呼吸衰竭病人论文，认为早期滋养营养（10ml/h 48h内），第一周内如此，然后逐渐增加至目标量。对照组是早期TEN（25 mL/h，第6小时增加量，直至热量需要达到目标量）。看似更积极的EN支持，但并未给病人带来生存获益，相反出现更多的胃肠道相关并发症。

3、重视机体贮备及肠代偿机制的发挥，提倡适度营养支持的概念

3.1机体能量和蛋白质的贮备机制Rice从这些研究中得出了结论，认为机械通气病人中应推荐EEN支持，但“热量缺乏的鸿沟”在第一周内无需通过PN来补充。其机制可能是早期的滋养营养更有利于保护胃肠道，减少炎性反应，效果更佳。但仍不清楚术后第一周内给予早期滋养营养是否比不给予的病人更具优势，特别是在欧美国家大多数病人是超重的，他们已有很多的能量及蛋白质贮备，可以维持数周的丢失。

　　肝是代谢的中心，通常认为有肝疾病的病人会更快地出现营养问题，对其进行营养支持可改善病人的预后。事实上，确实肝脏疾病的病人营养不良的发生率较高。然而，Koretz等强调认为，不针对病人的病因治疗，而过分地强调营养支持，不能改善营养不良，也不能改善预后。为了证实其观点，他对37篇RCT研究进行了荟萃分析，包括各种慢性肝病和肝移植的肝病。他的结论是在肝病病人中无论常规使用PN、EN或口服营养均无太多的有益证据。

　　这些结果对营养学家可能是失望的，但并不尽然。我们的机体告诉我们，仅在贮备消耗完了以后，才需要进行营养支持。人类已进化了百万年，有对抗急性损伤，而无需营养支持的机制，我们的机体贮备可以应对这些事件。对危重症病人，在48h内补充水和电解质作为开始复苏的一部分，但蛋白质及能量（脂肪）贮备可以维持数周，这一点无人质疑。因此，Koretz等认为，营养支持的适应证应修正为当有营养缺乏时进行营养支持。这又引起了另外一个问题，我们如何界定营养缺乏呢？水、电解质和矿物质可通过血液测量，但我们仍不知道究竟能量和蛋白质贮备降低至多少才会影响到重要的器官功能和伤口愈合。Winter等认为，若病人没有水肿，体重指数（BMI）＜17时均需要营养支持。有此考虑的原因是因为无论PN或EN均有相关并发症，底线是尤论使用PN或EN支持，均不应对临床预后产生不良反应。

3.2小肠的超代偿作用在大量肠切除的肠衰竭病人中，营养支持是救命的手段，这无需RCT研究。因为无PN支持，这些病人只会因营养不良而逐渐加重病情，甚至死亡。然而，使用家庭PN支持需要考虑诸多问题，如PN的并发症、需要夜间持续静脉输注水电解质、蛋白质、热量、维生素和微量元素；造口液体的大量丢失；不可控制的腹泻等，都可能导致社交困难和生活质量下降。目前，小肠移植是唯一可考虑替代TPN的方法。其可重建正常的进食、消化和吸收功能，但代价是移植手术以及术后使用免疫抑制剂可能引发的并发症及死亡。目前有使用小肠生长因子替度鲁肽（teduglutide）来增加残余小肠的吸收率，称之为小肠超代偿作用。替度鲁肽是一种胰高血糖素样肽2（GLP-2）类似物，是一种天然生成的激素，可减少胃排空和分泌，并调节小肠黏膜细胞的生长、增殖和修复。有研究表明，对小肠绒毛生长、增加吸收和减少腹泻等有显著的作用，可减少短肠综合征病人对PN支持的需要量。根据此结果，美国食品药品监督局（FDA）已批准其作为大量小肠切除术后肠衰竭病人的治疗药物。然而，此药仅只能帮助部分尚有一定量小肠者发挥代偿作用，对那些超短肠的病人，仍需从PN加以补充。对减少了PN的需要量是否能改善病人的生活质量，还需要进一步地随访和研究观察。

4、重视肠功能与肠道微生态的研究，营养支持可能通过影响微生态进而改变机体的代谢

　　目前，营养学与胃肠学科中最热门的领域是以前未认识到的微生态对机体健康的重要作用。微生态的整体大小及代谢活性表明，需要将其看作机体的一个器官，有其内源性的代谢需要及功能，也有对机体其他部分具有重要的调节作用。微生态会导致机体内产生许多生物活性分子。有研究者认为，饮食改变微生态。由于基因的不同导致同一饮食而引起的不同代谢，也可能是因为微生态的不同，导致了不同的代谢反应。目前，对微生态的关注还比较少，在疾病状态时仍很少有营养支持考虑到微生态的需要。在正常饮食中，膳食纤维提供微生态的大多数营养需要。目前推荐饮食中每天至少有35g的膳食纤维。早期的研究发现，常规的EN配方中缺乏足够的膳食纤维，仅约0～5g/L，不足以维持健康的肠道微生态。同时使用质子泵抑制剂及抗生素，将逐渐抑制微生态和引发微生态功能障碍（dysbiosis）。抑制微生态将使结肠上皮细胞增殖和调节所需的养分被剥夺，其中丁酸（butyrate）是一种短链脂肪酸，由微生态对膳食纤维发酵而来。微生态障碍会使病人易发生艰难芽孢杆菌（Clostridium difficile）过度生长，导致严重的结肠炎，这在危重症病人中的病死率很高，极难治疗。特异的抗生素如万古霉素、非达霉素（fidaxomicin）是有效的治疗药物，但也可加重微生态障碍，而增加复发的风险。因此，治疗的目标应该是去除患病源，但在危重症病人中很难去除抗生素和质子泵抑制剂。

　　另外，重建微生态的方法之一是移植健康人的肠道菌群。最近已有RCT研究发表，粪菌移植组病人使用10周后艰难芽孢杆菌的清除率达81%，较对照组（21%～33%）显著增加。然而，需要注意的是与艰难芽孢杆菌相关病死率最高的病人、内稳态不稳定的危重症病人以及需要抗生素治疗的病人被排除在这些研究之外。因此，进一步的研究需要明确粪菌移植是否能够真正地减少并发症和病死率。

　　作者：南京大学医学院临床学院（南京军区南京总医院）解放军普通外科研究所 江志伟 黎介寿；期刊来源：《肠外与肠内营养》