图1 患者VT发作时心电图

　　病例介绍

　　临床表现

　　患者男，25岁。

　　2010年3月

　　因扩张型心肌病、多形性室速（VT）于上海某医院接受单腔埋藏式心脏复律除颤器（ICD）置入，术后长期口服美托洛尔及胺碘酮。

　　2011年11月3日

　　发作ICD电风暴（4次/24小时），ICD给予抗心动过速起搏（ATP）和电复律治疗。此后3月，ICD多次放电复律。

　　2012年1月29日

　　因ICD频繁放电5天入院。查体除心脏相对浊音界向左下扩大外，余未见异常。VT发作时心电图（ECG）如图1。静息ECG示窦性心律，电轴右偏，胸前导联R波递增不良，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6导联病理性Q波 ，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联 T波倒置，V3～V6导联T波双向。超声心动图示左房、左室增大，左室部分室壁搏动消失，轻度二尖瓣及三尖瓣关闭不全。左房内径43 mm，左室舒张末内径60 mm，左室收缩末内径43 mm，Simpson法测左室射血分数54%。

　　患者外祖母、大舅、大姨、二姨、四姨、小姨及四姨之子均猝死，母亲曾查心脏彩超示左室扩大，尚健在。

　　ICD询问： VT-1诊断窗460 ms，ATP与除颤功能均打开；VT-2诊断窗330 ms；室颤（VF）诊断窗280 ms。

　　1月31日至2月5日

　　VT-1发作103次，VT周长400～460 ms；ATP治疗115次；充电6次，放电5次；治疗不成功6次。反复发作慢频率VT（128～150次/分），静推普罗帕酮后终止；2月5日再次发作电风暴，ICD放电5次未能终止VT，患者极度恐惧，镇静及加大胺碘酮和β受体阻滞剂剂量，并再次以普罗帕酮静推后终止，临时关闭ICD治疗，密切监护。

　　术中9种形态VT相互转换，局麻射频消融失败

　　2月6日

　　局麻，CARTO指导下消融。先诱发VT，标测示右心室心尖部激动最早，但不领先于体表。遂行左室造影示心尖部瘤样膨出，左室壁活动减弱。左室心内膜标测示心尖部和二尖瓣环基底部片状低电压区，左室心外膜大片低电压区。

　　术中频发9种形态VT，2种室速在心外膜近二尖瓣环后壁处消融终止；因VT频发并多种形态互相转换，无法行完整基质标测及心动过速激动标测。手术时间8小时，后予胺碘酮和普罗帕酮静推后电刺激终止VT。当晚持续发作VT，反复予普罗帕酮后能转复。

　　2月9日晚

　　发作ICD电风暴，并发生阿斯综合征，予心肺复苏。

　　2月10日凌晨3点至4点

　　VT发作30次，呈无休止发作，普罗帕酮疗效欠佳，并伴血压下降，遂以药物镇静、程控ICD临时起搏模式设置120次/分为低限频率工作以超速抑制，而后心室率和血压逐渐稳定。

　　全麻下射频消融成功

　　2月10日

　　全麻下再次在CARTO指引下行导管射频消融，术前起搏频率100次/分，稳定的起搏心律下电压标测，主要术程见图2、3，手术历时8.5小时。

　　VT可起源于心内/外膜、心肌中层，故须根据起源部位选择不同消融路径。扩张型心肌病VT多见心外膜起源，但常合并多形性VT，部分亦可起源于心内膜，故该病VT消融须具备心外膜消融经验。我们体会如下：

　　· 熟练掌握心包穿刺，成功后置入强生公司8F Preface长鞘，其头端较软，不易刮蹭损伤冠脉，且长鞘方便术者远离球管而无需趴在手术台上操作。这是以往11例心外膜消融基础上积累的经验。

　　· 顺序一般是先行心外膜标测和消融，后行心内膜标测和消融。因为心外膜消融无需抗凝，若无明显出血，则在肝素化后行心内膜消融，可减少心外膜标测和消融过程中出血并发症发生；③心外膜消融需注意不要损伤冠脉，故术者应有冠脉介入基础并熟悉冠脉走形。

　　随访

　　出院后短期随访期间，患者再无VT发作。出院时ICD程控设置：VT-1治疗窗460 ms，仅保留3阵ATP；VT-2治疗窗350 ms，ATP与除颤均保留；VF治疗窗 270 ms，仅除颤。继续口服美托洛尔和胺碘酮。

　　诊治决策过程

　　确定治疗策略

　　对于ICD电风暴患者，临床医生须采取包括祛除诱因、优化药物、调整ICD治疗参数等的综合措施。其他治疗ICD电风暴的方法包括冬眠疗法、全身麻醉、交感神经节切除术、心室辅助装置及心脏移植等。

　　随着三维标测系统广泛应用和导管射频消融技术不断提高，导管射频消融治疗ICD电风暴的研究日益增多，手术成功率均较令人乐观。文献中20例以上样本研究报告成功率为76%～100%。

　　该患者在正规药物治疗基础上发作ICD电风暴，部分VT不能被ATP终止，需要放电治疗。

　　2月5日5次放电，令患者极度恐惧，在给予镇静及加大胺碘酮和β受体阻滞剂剂量，并静脉推注普罗帕酮无效后，导管射频消融似乎成为救治患者的最后一线希望，我们在与家属多次沟通后，无奈最终采取了导管射频消融策略，以期控制电风暴的发作。

　　制定射频消融策略

　　精心准备应对术中问题

　　术前评估该患者导管射频消融治疗的难点有三个：

　　· 患者心功能差，可能不能长时间耐受手术，尤其VT发作时间较长时；

　　· 扩张型心肌病患者VT起源不同于缺血性心肌病者，多数VT起源于心外膜，可能需要穿刺心包进行心外膜标测和消融，这对术者技术水平是一个挑战；

　　· 尽管本次入院患者临床发作VT形态单一，但病程中存在多形性VT，术中多种形态VT若短时间相互转换，则激动标测极为困难。故术前我们制定了标测和消融策略：三维标测系统指引下，基质标测基础上，结合起搏标测进行射频消融。

　　消融最佳目标是成功消融所有临床和非临床型（术中诱发出的持续性但非临床发作）VT，次选目标是成功消融临床型VT。

　　失败后及时调整策略

　　尽管术前已对术中困难作了充分估计，但在第一次消融过程中，患者VT频发，其多种形态反复互相转换，使激动标测和基质标测均不能有效进行；且因患者是局部麻醉，手术时间过长后已显烦躁，不能耐受手术，故第一次消融失败。

　　此后，患者情况更趋恶化，我们没有退路，只有成功进行射频消融控制ICD电风暴发作，才可挽救患者生命。对此，我们总结教训，改进策略。

　　1.为减少患者躁动以及考虑到麻醉也对ICD电风暴发作有一定抑制作用，改局麻为全麻，并作有创动脉压监测。

　　2.注意到2月10日凌晨抢救时，程控ICD临时起搏模式设置120次/分为低限频率工作以超速抑制，而后心室率和血压逐渐稳定，我们拟采取在超速起搏心律下进行基质标测，以避免不同VT发作导致标测参考变化而影响基质标测进行。

　　3.根据第一次结果，患者心内膜和心外膜均存在疤痕，因此，消融策略定为心内膜和心外膜联合消融，力争消灭疤痕区附近所有兴趣电位。第二次消融成功达到了最佳目标。

[未完待续，接《专家共议ICD电风暴之应对》]