点击看大图

　　近日，美国的一项随机对照研究显示，近一半急性冠状动脉综合征（ACS）或急性失代偿性心力衰竭（心衰）患者出院后会 出现临床重要用药错误（ME）；药师干预临床策略并未显著减少ME的发生。此结果凸显出当患者的治疗重心由医院转移到家庭时，改善其用药安全十分困难。相关论文见于7月3日的《内科学年鉴》[Ann Intern Med 2012,157(1):1]杂志。

　　研究者将851例因ACS或急性失代偿性心衰入院的患者随机分至药师干预组（423例）和一般治疗组（428例）。药师干预组患者会接受药师辅助调整用药、住院时的药师咨询、针对健康素养较差者的辅助服务、出院后针对个体的电话随访这4项干预措施。研究的主要终点是出院30天内每位患者发生临床重要ME的数量，次要终点包括可预防、可改善或潜在的药物不良事件（ADE）。

　　结果为，在851例受试者中，432例（50.8%）出现了≥1次的临床重要ME，其中22.9%被判断为严重的ME，1.8%甚至可威胁生命。258例（30.3%）出现ADE，253例（29.7%）有潜在的ADE。虽药师干预并未显著改善每位患者发生临床重要ME或ADE的数量，但该组患者有更少发生潜在ADE的趋势（图）。

　　（锡安）

　　■

　　专家点评

　　河北省人民医院老年病科 郭艺芳 教授：临床医学与药学是紧密相连但相互独立的两个学科。与临床医生相比，药师对于各种药物的作用机制、适应证、禁忌证、配伍的合理性及相关ADE的认识更为深入。但长期以来，临床药师在患者治疗过程中的作用远未受到应有的重视。

　　30余年前，美国学者率先提出“药师干预临床”理念，其核心是药师凭借更为专业的药品管理知识直接参与和督导患者的药物治疗。这一模式对于最大程度地减少不合理用药、不合理配伍和ADE无疑有积极意义。

　　上文的研究结果虽为阴性，但其初步论证了药师干预临床的有效性与必要性。其结果带来3方面启示：①在以医生为主体的药物治疗模式下，不合理用药甚至是错误用药或与之相关的ADE非常常见；②药师介入患者的药物治疗或可有效减少ADE的发生；③药师介入慢性病患者的治疗或有助于提高治疗依从性，进而改善疗效与患者预后。

　　此研究结论对于我国的临床实践有很好的借鉴价值。目前，我国的药师干预临床工作尚处于起步阶段，大量药师的工作内容仅限于在药房按照医生处方派发药品。各级学术机构与行政管理部门应着力推广“药师干预临床”模式，以提高慢性病患者的药物治疗综合管理水平。

　　浙江大学医学院附属邵逸夫医院药剂科 马珂 教授：这项研究比较了常规方法与药师干预对于出院患者重要ME发生的影响，令人遗憾的是其差别并不显著。研究结果提示：安全用药工作须延伸至患者出院后，且药师须尝试新的干预方法（如制定高危人群的用药管理、加强出院后的医疗沟通和用药监管等）。

　　该研究提到以下几类常见的ME。

　　用药不足 例如，一些ACS患者进行经皮冠状动脉介入术（PCI）后，在自感胸闷、胸痛等症状消失后，考虑到自身经济原因，会自行停用双联抗血小板药物和他汀类药物；心衰患者因心律太慢或血压太低而不尝试使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）；心房颤动患者有使用华法林抗凝的指征，但因担心出血而未用。

　　用药过度 例如，过多使用营养心肌和活血化瘀药物，致ADE相应增多。

　　多种药物相互作用 因ACS或急性心衰患者往往合并多种疾病，须使用多种药物，故其更易发生药物相互作用。

　　在我国，关于患者出院后用药错误的研究鲜有报告，有关住院患者用药差错发生率及其防范措施的研究也很缺乏。目前，临床药师给予出院患者其应有的用药宣教就已很不错了。因此，临床药师应参与临床治疗团队，协助医生关照患者的药物使用与疗效监测；审方药师对每一条药物医嘱都须进行审核，以确保其正确且规范；调剂药师应加强“四查十对”，共同为安全用药把关。此外，还应建立ME和潜在用药差错（Near Miss）的报告制度，持续进行质量改进，以确保患者的用药安全。