病历简介

　　既往史

　　患者，男，74岁。8年前曾被诊断为“急性肾功能衰竭”，治疗后演变为“慢性肾功能不全”。3年前被诊断为“快速房颤”，服用盐酸胺碘酮等治疗。2年前因“消化性溃疡”行胃大部切除术，术后出血数次，长期口服胃黏膜保护药。同年因反复晕厥被诊断为“病态窦房结综合征”，随后置入永久性心脏起搏器。入院前一年发现高血压病，血压最高达170/90 mmHg，服用美托洛尔降压治疗。

　　11月26日

　　因“反复心悸3年余，加重1周”入住A医院。心电图示窦性心律，心率72次/分，不完全右束支传导阻滞，V2-V3 ST段呈非弓背形抬高。初步诊断：病态窦房结综合征（人工永久心脏起搏器置入术后）、慢性心力衰竭(心功能Ⅱ级)、胃大部切除术后、慢性肾功能不全。入院后即予阿司匹林肠溶片、贝那普利以及中医中药等治疗。

　　11月28日

　　患者仍诉心悸，心电图示房颤，心室率100次/分。遂嘱口服盐酸普罗帕酮片（自备）复律，停用阿司匹林肠溶片，改服华法林1.25 mg，1次/睡前。

　　12月1日

　　患者排棕褐色大便一次，急查凝血酶原国际标准化比率（INR）1.12，继续口服华法林。

　　12月2日

　　患者晨排棕褐色大便一次，急查粪便潜血（3+）。当天上午、晚上分别复查血常规，红细胞、血红蛋白均呈进行性下降，提示存在上消化道出血。当晚即停用华法林，予奥美拉唑及对症处理，嘱全流饮食。

　　11月29日

　　患者心悸症状消失，心率90次/分，律齐。

　　12月3日

　　患者晨排黑色软便一次，后为暗红色大便，量约250 ml，血压正常，急查粪便潜血（4+），复查血常规，红细胞、血红蛋白均较前继续下降，即请消化科会诊，诊断为急性上消化道出血，予注射用奥美拉唑、奥曲肽、止血剂及扩容等治疗，并建议胃镜检查，但患方拒绝。

　　上午11:00患者排黑便（量约250 ml）后突发神志不清，大动脉搏动消失，经抢救后患者神志恢复。11:10患者又出现神志不清、呼之不应、双侧瞳孔不等大（左瞳直径约4.5 mm，右瞳直径约2 mm），予心肺复苏、气管插管、球囊辅助通气、呼吸机辅助呼吸及药物等急救处理，至14:40，监测心电图呈直线，告临床死亡。死亡原因考虑急性脑血管意外、心脏骤停、急性上消化道出血、病态窦房结综合征、慢性肾功能不全（氮质血症期）。

　　患者死亡后，医方建议作尸检，遭患方家属签字拒绝。

　　某市医疗事故技术鉴定

　　① A医院对患者的主要诊断正确。

　　② A医院先后予患者抗血小板（阿司匹林）和抗凝（华法林）预防栓塞事件（卒中）发生有适应证，其药物剂量、用法、抗凝强度均符合诊疗规范。

　　③ A医院对患者的病情变化观察、评估及治疗及时，不存在误诊及延误救治问题。

　　④ 由于缺乏尸解资料，患者确切死因未能明确。根据患者诊治经过及病情演变，推断患者死亡是服用阿司匹林和华法林后出现药物不良反应（出血事件），导致急性脑出血（脑干出血可能性大）和急性上消化道出血所致。急性脑干出血非常凶险，抢救成功率几乎为零（尤其出血量大者）。

　　⑤ A医院医疗缺陷：在应用抗血小板和抗凝药之前，对患者可能存在的出血风险评估不足且缺乏与患方沟通，应让患方有知情权和选择权；对患者胃大部切除术后的病情评估与重视不够，尤其是术后仍出血数次，在应用抗血小板和抗凝药同时没有应用胃黏膜保护药。

　　据此认为，未发现医方医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规和部门规章；患者死亡是药物不良反应导致的出血事件（急性脑出血、急性上消化道出血）的结果，与A医院医疗行为及医疗缺陷之间不存在直接因果关系。

　　结论：本医案不构成医疗事故。

　　原审判决

　　法院认为，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百三十四条第一款第（七）项规定，虽然患者死亡是药物不良反应导致出血事件的结果，但鉴于A医院在给患者服用阿司匹林或改服华法林时，没有同时应用治疗消化性溃疡药物，不符合治疗常规，A医院应酌情向患方作出40000元的赔偿，驳回患方其他诉讼请求。本案受理费、医学会鉴定费都由A医院承担。

　　上诉人（患方）

　　因不服原审判决，患方提出上诉理由和请求。

　　除引用了医疗事故鉴定书中的A医院医疗缺陷的内容外，还称：《医疗事故技术鉴定书》的意见已明确医方诊疗增加了患者消化道出血风险，患者死亡是药物不良反应导致的出血(急性脑出血、急性上消化道出血)结果。治疗行为与患者死亡之间存在因果关系。《死亡医学证明书》清楚列明了“A：导致死亡的直接病因：急性脑血管意外及心脏骤停。B：引起A的疾病或情况：上消化道出血。”也就是说，因患者上消化道出血造成急性脑血管意外及心脏骤停，最终死亡。

　　据此提出上诉请求：撤销原审判决，改判A医院死亡赔偿金、丧葬费、精神损害赔偿金共221407.4元；一审、二审诉讼费均由A医院承担。

　　被上诉人（A医院）

　　A医院既不同意患方的上诉请求，也不同意原审判决，但考虑到诉讼成本而没有继续提起上诉。

　　A医院认为本案已经医疗事故技术鉴定，尊重医学会鉴定结果。

　　各方意见

　　本案争议焦点有两个：

　　一是医方对用药适应证和不良反应风险评估是否到位，核心问题在于使用抗血小板和抗凝药的告知说明及并发症防范；

　　二是医方诊疗行为与患者死亡原因是否存在因果关系，核心在于死因未明确、依推断定责。

　　医方代表

　　医方代表罗碧辉（心内科医生）：从理论上讲，该患者有应用华法林的强适应证，但也具备出现华法林出血不良反应的易患因素（“慢性肾功能不全”和“消化溃疡病、胃十二指肠出血”史）。实际应用中必须个体化治疗。由于华法林特殊药理作用和药代动力学特点，应用前需要患者签署《应用华法林的知情同意书》；应用时注意监测凝血酶原国际标准化比值（INR），同时注意患者是否合并其他脏器疾病，对短时间内血红蛋白波动要提高警惕。

　　医方代表李少明（神经内科医生）：抗凝治疗相对禁忌证包括消化道溃疡、血液病出血倾向、严重高血压、严重肝肾功能不全及未能排除的脑出血病史。临床上应用抗凝治疗，要结合患者实际情况进行风险评估。

　　抗凝引起颅内出血的风险随增龄而增大，年龄达到何种程度易引起出血尚有争论。该病例从心内科角度有抗凝治疗指征，但综合患者病情以及高龄考虑，应用时须十分谨慎。

　　律师代表

　　律师李立 因超说明书规定范围使用药物引发的医疗损害赔偿案日益增多，本案就是一起，焦点在于没有按药物说明书要求规范使用药物，药物说明书是临床用药的法定依据之一。本案涉案医院没能提供证据证明在使用两种药物时，其对药物适应证、禁忌证、使用注意事项、用法与用量以及药物配伍等是严格按照说明书所载来使用，缺乏应有的谨慎、注意和说明义务，那么根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定应推定为有过错。本案医方有过错，患者又有损害，缺乏抗辩事由，那么医方就要承担相应的法律责任。

　　事实上，如此风险可以预防，依据就是《处方管理办法》。在本案中，医方在患者药品使用上缺少了由执业药师审核调剂环节，这不符合《处方管理办法》第二条、第三十五条、第三十六条的规定。医嘱单也是处方，应当按照处方管理办法由药师进行审核、调剂、核对，才能更有效地防范药物使用带来的风险。

　　法官代表

　　法官官健 医疗事故技术鉴定结论虽然认为本案不构成医疗事故，但也指出了医方存在医疗缺陷。

　　法院对于损害后果的责任认定符合事实，赔偿也是在合理范围之内。

　　二审判决

　　原审法院委托医学会作出医疗事故技术鉴定。该鉴定结论虽然认为本案不构成医疗事故，但指出了医方医疗缺陷，包括医方在使用抗血小板和抗凝药之前，对患者可能存在的出血风险评估不足；缺乏与患方沟通，未告知患方治疗用药的适应证（效益）和可能出现的不良反应（出血风险），影响了患方知情权和选择权的行使；对患者既往基础病（胃大部切除术后）的评估与重视不够，尤其是术后仍出血数次，在应用抗血小板和抗凝药的同时没有应用治疗消化性溃疡药物。

　　虽然本案不构成医疗事故，但医方在给患者使用抗血小板及抗凝药治疗期间存在过错，且与患者最终出血死亡存在一定因果关系。

　　同时应注意到，患者74岁高龄，身患心、肾、胃等多脏器疾病，有应用抗血小板及抗凝药适应证；患者突发神志不清，经抢救无效死亡，考虑急性脑出血（脑干出血可能性大）是导致其死亡的直接和主要原因（由于患方不同意尸检，患者确切死因无法明确）。因此，患者自身原发病因素及医疗风险应为导致患者死亡的主要因素，医方过错应为次要因素，A医院应对患方损失承担次要责任。

　　原审酌情确定A医院向患方赔偿40000元，处于次要责任赔偿额度范围之内，基本合理，驳回上诉，维持原判。[1230701]

　　本栏目与广东省医学会医事法学分会合办

　　特约栏目主持人 宋儒亮

　　本期特约编委 官健 黄伟青

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　　■本案启示

　　患方拒绝尸检的医法思考

　　——行使知情而不同意权的不利医法后果

　　尸检是判定死亡真实原因的金标准。从医学上说，患者的死亡及死因应由医方向患者说明，死者近亲属一旦认可，死亡医学问题自然终结；从法律上说，医方有义务就诊断患者死亡和死因提出证据，即随诊疗护理而逐次形成病历等资料，而尸检报告并非必需，若一旦需要，则表明医患双方存在死因争议，此时尸检报告是关乎争议胜败的关键证据。

　　尸检有法可依

　　《医疗事故处理条例》第十八条规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。……医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。”

　　如果医方缺乏说明义务致患方不能行使知情同意签字进行尸检，不利后果则由医方承担。

　　患方拒绝尸检需承担的后果

　　在医疗损害赔偿纠纷中，医方提出但患方拒绝尸检，对患方会产生如下后果：

　　① 患方是责任方。“拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。”这是责任认定条件。这种责任有法律效应，可能需承担民事、行政和刑事责任。

　　② 患方只能认同临床死因作为最终死因结论。不进行尸检并不意味着不能从医学上确定死因，只是医学上的死因是无尸检结论支持的、来自对患者病历资料等主、客观证据的临床死因。

　　若不进行尸检，患方对医方或医疗事故鉴定委员会的临床死因诊断只能选择认同和接受，难有证据予以反对和推翻。

　　■总结

　　本案医患双方各有输赢。医方关键之处是输在药物使用不当；患方要害之点是输在“拒绝”不当——诊断为急性上消化道出血后拒绝行胃镜检查；患者死亡后，家属签字拒绝进行尸检。医疗活动是专业知识严重不对称的活动，作为缺乏医学专业知识的患者，选择“拒绝”要非常慎重，在就诊过程中，患者选择“拒绝”属法律上的知情而不同意，“拒绝”不当可能会付出医学和法律代价。