病历摘要

　　主诉 36岁女性患者，因“乏力、纳差4个月，皮肤、巩膜黄染3周”入院。

　　入院前4个月，患者出现乏力、纳差等症状，伴进食后上腹胀，无皮肤、巩膜黄染，尿色正常，无反酸、恶心、呕吐等不适。

　　既往治疗经过 某年5月31日, 北京中日友好医院检查结果见表1（见《临床实践20120628》）。经甘草甜素、多烯磷脂酰胆碱胶囊保肝治疗2周后，肝功能下降，患者继续服用上述药物。6月28日复查结果示肝功能不降反升。7月5日，肝功能持续上升（见《临床实践20120628》表2）。

　　停用上述保肝药物、改为中药治疗后，患者的症状有所缓解。1个月后，上述症状再次出现。9月21日复查结果示免疫球蛋白（Ig）A、IgM水平正常，IgG18.1 g/L（轻度异常）。患者停服中药，接受复方甘草酸苷片、双环醇、多烯磷脂酰胆碱胶囊及熊去氧胆酸胶囊保肝治疗20天后，上述症状加重，皮肤、巩膜黄染，尿色呈浓茶水样，于同年10月11日转入北京大学第一医院治疗。

　　病史 患者既往体健，无慢性病史，起病前1个月曾服用排毒养颜胶囊，现已停用。

　　入院检查及诊断

　　查体 皮肤巩膜黄染，无肝掌、蜘蛛痣，腹软，肝脾肋下未触及。

　　部分实验室检查见《临床实践20120628》表1。

　　免疫学检查 IgA 20.8 g/L（升高），IgM 2.25 g/L（正常），IgG 20.8 g/L（升高）。

　　凝血功能 凝血酶原时间延长（18.4秒），凝血酶原活动度52%（下降）。

　　肝穿刺活检 肝组织内多条中央静脉-汇管区塌陷，多条中央静脉间出现桥接坏死带，炎症较轻。累及汇管区者，塌陷范围较宽大，其中散见肿大的肝细胞胞浆淡染。轻、中度单个核细胞浸润，偶见浆细胞，局灶界面炎。余肝实质、肝细胞大小较一致，伴轻度窦细胞反应，炎症坏死不显著（图见《临床实践20120628》）。

　　病理诊断 符合药物性（化学性）肝炎。

　　临床诊断 患者出现肝损害前曾服用排毒养颜胶囊1个月，与发生损害时间相符；而且刚发生损害时，抗核抗体（ANA）滴度正常，1个月后开始逐渐升高，结合病理检查结果，最终患者被诊断为药物性肝损伤。

　　治疗

　　保肝治疗 患者入院后每天接受甘草甜素140 ml、还原型谷胱甘肽2.4 g、多烯磷脂酰胆碱20 ml 静脉滴注，总胆红素（TBIL）水平下降缓慢。

　　联合激素治疗 同年10月16日，在上述保肝药物基础上加用强的松龙60 mg/d口服1周，TBIL由158.4 μmol/L降至76.1 μmol/L；强的松龙减量至30 mg/d，1周后TBIL继续下降，强的松龙再次减量至20 mg/d。在强的松龙治疗约28天时，患者出院。此后强的松龙减量速度减慢，大约每20天减小5 mg。出院前患者自觉症状完全消失，复查肝生化指标，除TBIL略有升高（28.1 μmol/L）外，其余指标正常，但ANA 仍显示阳性（1︰1000）。

　　随访与转归

　　随访 患者出院后1周，强的松龙减量至15 mg/d，维持20天后减至10 mg/d。患者出院后1.5个月、即强的松龙治疗约2.5个月时，ANA滴度下降至1︰320，TBIL 23.3 μmol/L，其余指标正常。患者出院后2个月、即强的松龙治疗约3个月时，肝生化各项指标已完全恢复正常，强的松龙减量至5 mg/d，并维持该剂量治疗4个月。

　　在强的松龙治疗约7个月时，ANA滴度完全正常，停用强的松龙。

　　停用强的松龙后，患者开始每个月复查1次肝生化指标及ANA滴度，结果均完全正常。1年后，患者于每半年复查1次上述两项指标，一直随访至今，结果仍然维持正常。

　　转归 该患者的药物性肝损伤经历了慢性过程，但经强的松龙治疗后，肝损伤被完全治愈，没有再次复发。

　　心得分享

　　鉴别诊断

　　该患者ANA阳性、Ig水平升高，易被诊断为自身免疫性肝炎。但患者血沉正常，这与自身免疫性肝炎不符，因此须作进一步鉴别诊断。

　　自身免疫性肝炎有其特征性病理学表现，肝穿刺活检可确诊。

　　若病理检查未见自身免疫性肝炎特点， 并且肝细胞坏死集中在肝小叶或存在与中央静脉相连的桥接坏死，且无明显炎症表现，结合用药史，即可排除自身免疫性肝炎而诊断为药物性肝损伤。

　　发病机制

　　药物性肝损伤进展缓慢，多与出现症状后的持续用药相关。停药后，肝功能在1~3个月内可完全恢复正常。

　　该患者在出现肝损伤后，虽然立即停用排毒养颜胶囊，但肝功能仍反复异常，呈慢性进展的表现。国内外均有类似的病例报告。

　　这种慢性进展的机制可能与免疫介导有关。药物的代谢成分作为半抗原，与机体的某些蛋白共价结合并形成新的抗原，从而引发一系列免疫反应。

　　在肝损伤早期，患者的ANA阴性，1个月后ANA转阳（滴度1︰80），IgG轻度升高；至北大医院感染科住院时，ANA滴度已高达1︰1000，IgG也略有升高。该患者病程进展过程中的自身抗体变化，支持免疫介导这一学说。

　　治疗策略

　　慢性进展的药物性肝损伤可被彻底治愈，而自身免疫性肝炎很难治愈，药物虽有助于肝功能恢复正常，但停药后易复发。

　　激素治疗对本例患者明显有效（自身抗体转阴）。激素逐渐减量停用后随访5年，肝损伤没有复发，自身抗体也持续为阴性。

　　停药后，药物性肝损伤的慢性进展虽与免疫介导有关，但并非每例患者的自身抗体都显示阳性，也不是每例患者都必须采用激素治疗才能彻底治愈。在长疗程保肝治疗后，部分患者即可被彻底治愈；效果不理想时，可考虑给予糖皮质激素治疗。

　　回顾该病例的完整病史，我们对药物诱发的慢性肝损伤有了进一步认识，并获得以下6点心得。

　　1. 在药物引起肝损伤后，部分患者即使停药，肝损伤也仍可呈慢性进展过程；

　　2. 自身抗体阳性的肝损伤患者，不一定都是自身免疫性肝炎；

　　3. 慢性药物性肝损伤可表现为自身抗体阳性，甚至出现高滴度ANA；

　　4. 临床诊断不支持自身免疫性肝炎时，切勿忘记询问用药史，必要时进行肝穿刺病理学检查协助诊断；

　　5. 慢性药物性肝损伤可采用糖皮质激素治疗，对有些患者疗效显著；

　　6. 慢性药物性肝损伤可被彻底治愈。