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　　病例简介

　　患者男，56岁。活动后胸闷、气憋，伴发作性胸痛2年余于2011年5月3日入院。既往高血压病史，血压最高达160/100 mmHg。吸烟24年，约80支/天。

　　入院查体和检查 脉搏73次/分，呼吸20次/分，血压140/80 mmHg。双肺呼吸音粗，闻及干湿性音。心率73次/分，律齐，未闻及杂音。心电图示，窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF、V5、V6导联ST段下移0.01 mv，T波低平、倒置。空腹血糖6.7 mmol/L，血脂：TG 4.97 mmol/L，总胆固醇、HDL-C、LDL-C正常。血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心肌酶谱大致正常。心脏超声示， 室间隔稍增厚，二尖瓣少量反流，射血分数（EF）62%。

　　入院诊断 ① 冠心病 不稳定型心绞痛 心功能Ⅱ级；② 高血压病2级。

　　入院用药 口服负荷量氯吡格雷300 mg，次日改为75 mg qd，阿司匹林100 mg qd、美托洛尔12.5 mg bid、阿托伐他汀钙20 mg，每晚一次。

　　冠脉造影 左主干未见明显狭窄，前降支近中段病变，最狭窄处达85%，前向血流TIMI 3级。前降支有至右冠脉侧支循环。回旋支细小，中段以后闭塞，前向血流TIMI 0级。右冠脉开口以后闭塞，前向血流TIMI 0级。术前冠脉造影见图1～3。

　　经皮冠脉介入治疗（PCI） 建议患者首选冠脉搭桥手术，但患者家属要求试行支架术。

　　于2011年5月3日行PCI。首先尝试开通右冠，应用前向双导丝技术，但对侧造影证实导丝未进入远端主支。前向导丝技术失败后通过前降支侧支循环行逆向导丝技术开通右冠成功。首先于右冠远段置入2.5 mm×36 mm药物洗脱支架（DES），然后右冠中段置入2.75 mm×36 mm DES，右冠近段置入3.0 mm×24 mm DES，最后于前降支中段置入2.5 mm×28 mm DES（右冠逆行导丝技术及术后造影见图4～6）。术中共用肝素钠10000 IU。

　　术后，继续予氯吡格雷75 mg qd、阿司匹林100 mg qd、美托洛尔12.5 mg bid、阿托伐他汀钙20 mg，每晚一次。病情变化见表。

　　■心得

　　冠心病患者使用阿司匹林、氯吡格雷、替罗非班及肝素均可引起血小板减少，但前三者引起血小板减少均以出血为主要表现，而肝素诱导的血小板减少以血栓为主要表现。分析该例患者诊疗过程，诊断为肝素诱导的血小板减少症（HIT）。

　　思考与讨论

　　如何治疗？ HIT伴血栓形成综合征（HITTS）如此严重，如何治疗？单纯停肝素加磺达肝癸钠效果不佳，有何更好治疗方法?

　　溶栓？ 血小板降至仅5×109/L，溶栓风险极大。患者内脏有广泛血栓形成，可否考虑溶栓？

　　输血小板？HIT治疗不主张输血小板，那么该患者血小板降至仅5×109/L，是否应输血小板？

　　首都医科大学附属北京安贞医院刘宇扬 患者发生支架血栓后，抗凝抗血小板药物应用如何？多数情况下发生支架内血栓时，医生常将糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂剂量加大。对替罗非班使用需注意的是，用药前血小板计数应≥150×109/L，当血小板计数≤100×109/L时用药应慎重，若血小板计数＜60×109/L禁忌用药。

　　另外，替罗非班同样可致血小板减少，需与肝素诱导的血小板减少症相鉴别。该患者血小板减少到底是肝素还是替罗非班引发值得讨论。

　　北京大学第三医院郭丽君 我认为第一次前降支闭塞不是HIT的问题，第二次血栓形成是HIT。有的患者首次用肝素就发生HIT，有的是反复用才出现。

　　替罗非班同样可引起血小板减少，但替罗非班引起的血小板减少一般同时伴出血倾向，但HIT不是这样，其血小板减少同时会有病理血栓形成，这是两者的差别，在临床上需要鉴别。因为替罗非班引起的血小板减少要输血小板，而HIT则不用输血小板。在血小板数值这么低的情况下伴周身性血栓形成，应该说HIT诊断明确。

　　关于治疗，轻微HIT患者在停用肝素后，血小板可慢慢恢复。在血小板计数如此低的情况下，也可暂时不用考虑抗凝治疗。比伐卢定是较好的抗凝治疗替代药物，但我国有些地方难以获得。若血小板计数低，我们可借助激素冲击，但这要凭临床经验。

　　总之，我认为该患者是HIT，而非替罗非班诱发的血小板减少。

　　首都医科大学附属北京安贞医院吕树铮 该患者介入手术本身做得很漂亮。血栓可能和前降支远端夹层有关，因为手术做完后，整个前降支血流不是很稳定。但我认为该患者也可能存在对氯吡格雷的反应性低下，对于左主干、三支血管病变、心梗后介入非梗死相关血管、搭桥术后等高危患者置入支架，应监测血小板聚集率，尽管没有指南规定。

　　IABP用的时间短，用了IABP后血小板就降低，这时如何鉴别IABP引起的机械性血小板减少与HIT？只能靠血小板抗体鉴定，可是北京大多数医疗机构都无法检测，加之4周后才出结果，实在难以满足临床实际需求。

　　该患者是替罗非班诱发的血小板减少，还是HIT，亦或是IABP损伤引起的血小板减少？反复用肝素持续7～14天，逐渐出现血小板减少和栓塞，应考虑HIT，该患者病情与此较相符，且伴栓塞，就此而言，HIT可能性大。

　　关于治疗，即使血小板降到如此程度，仍不能输血小板，输血小板等于输入免疫复合物原料，应采用直接凝血酶抑制剂如比伐卢定或阿加曲班以减少血栓，加肾上腺皮质激素阻断免疫反应，而且既往经验告诉我，肾上腺皮质激素需选用泼尼松而非促肾上腺皮质激素（因微血栓和血压低，肾上腺没有足够皮质激素释放）。