正方观点：降钙素原（PCT）能指导抗生素应用

　　东南大学附属中大医院 黄英姿 苏北人民医院 郑瑞强

　　南京大学医学院附属鼓楼医院 刘宁

　　严重感染和感染性休克是全身性感染导致的以器官功能损害为特征的临床综合征，病死率高达30%~70%，是重症监护病房（ICU）中导致重症患者死亡的主要原因。早期有效的抗生素治疗是重症感染治疗成败的关键。

　　虽然早期可根据社区或医院微生物流行病学资料、基础疾病、感染部位、抗生素组织穿透力、抗生素药代动力学/药效动力学（PK/PD）等经验性选择抗生素，但是否要选择使用、什么时候用、什么时候停、什么时候更换抗生素均是困扰临床医生的难题。研究表明，早期不恰当应用抗生素和延迟应用抗生素均明显增加患者病死率。

　　微生物培养＋药敏是诊断感染的金标准，但一般需3~5天，且微生物涂片合格率低，临床指导价值遭质疑。临床医生急需简单快速的诊断方法，指导抗生素使用。

　　PCT给抗感染治疗带来新的希望

　　PCT是无激素活性的降钙素前肽物质，多由甲状旁腺的C细胞分泌。健康人血浆PCT含量极低（＜0.2 μg/L），而在细菌感染和炎症反应时，血PCT升高（＞0.5 μg/L）。在全身性细菌感染和感染性休克时，PCT明显升高；而在病毒感染、肿瘤及手术创伤时则保持低水平，且基本不受临床用药影响。研究表明，PCT对严重感染及感染性休克的诊断特异性明显高于C反应蛋白（CRP）及白细胞等传统指标，特异性高达81%~100%。

　　PCT在细菌性感染与病毒性感染的鉴别中有重要作用

　　PCT选择性地对全身性细菌、真菌及寄生虫感染有反应，在细菌性尤其是全身细菌性感染时水平更高，而在局部感染、病毒性感染、慢性非特异性炎症、癌症发热、移植物抗宿主反应、自身免疫性疾病等情况时不增高或仅轻度增高。

　　PCT可减少抗生素暴露并缩短疗程

　　由于PCT水平可鉴别细菌性和病毒性感染，若PCT水平逐渐下降，则证实抗生素治疗有效；若PCT水平不降反升，则多提示须更换抗生素或增加剂量。

　　一项疑为下呼吸道感染相关研究结果显示，若PCT≥0.5 μg/L，强烈建议应用抗生素；若PCT 为0.25~0.5 μg/L，建议应用抗生素；低于此阈值，则不建议使用抗生素。与经验性治疗组相比，PCT指导组抗生素使用量减少一半。

　　在另一项PCT指导社区获得性肺炎治疗的研究中，抗生素疗程明显缩短。2010年一项荟萃分析显示，PCT指导组患者抗生素的使用时间较对照组缩短2.14天。

　　PCT在评估病情严重程度方面也具独特优势

　　PCT可在感染后2小时即明显升高。大量研究显示，PCT水平与细菌性呼吸机相关肺炎的严重程度正相关。全身炎症反应综合征、严重感染及感染性休克患者的PCT浓度有明显差异，且浓度越高提示感染越严重，病情越重。

　　指南推荐PCT用于细菌性感染的协助诊断并指导抗生素的应用

　　1995年，德国重症医学会全身性感染指南推荐在感染早期检测血PCT水平，以排除或确诊严重感染。当血清PCT＜0.5 μg/L时，发生严重感染或感染性休克的风险极低，而当PCT＞2.0 μg/L时，发生严重感染或感染性休克可能性高。

　　2008年，美国重症医学会和美国感染病学会推荐发热患者应监测PCT以指导抗生素使用。

　　2009年，欧洲抗感染指南提出，医院获得性肺炎患者常规监测PCT，可减少抗生素暴露并缩短疗程。

　　连续、动态监测PCT对抗生素应用更具指导价值

　　在重症感染领域，医生更侧重于评估抗生素疗程而非单纯判断治疗起点。PCT可能出现假阳性或假阴性，非感染性疾病导致的炎症反应也可使PCT一过性升高。因此，连续动态监测PCT不仅可克服假阴性及假阳性，还能协助识别高风险人群，评估治疗反应，及时调整治疗决策并改善患者预后。

　　反方观点：PCT不能指导抗生素应用

　　哈尔滨医科大学附属第二医院 王洪亮 吉林大学附属第一医院 张东

　　中国医科大学附属第一医院 李旭

　　没有一个生物标记物可以单独指导临床决策。PCT作为临床医生的一种辅助工具，也不例外，不能单独用于指导抗生素应用。必须结合患者的临床表现、实验室检查及微生物证据进行综合判断。

　　PCT并非脓毒症诊断的金标准

　　众所周知，脓毒症的定义为感染+全身炎症反应综合征，其诊断标准中并无PCT。2008年，美国重症医学会指南提出，脓毒症的诊断应在不延误抗生素应用的情况下，在抗生素应用前留取病原学标本（1C级推荐）。

　　PCT诊断脓毒症的理论依据仅来源于慢性阻塞性肺疾病（COPD）、社区获得性肺炎等几种疾病，不能扩大到所有脓毒症患者，更不适用于ICU的重症患者。

　　PCT不能指导抗生素选择

　　在临床上，抗生素的合理使用涉及到多方面因素，并非单纯的用与不用的问题。针对细菌感染，PCT只是血清学检查中的一项，所有临床诊断及治疗策略的制订都必须结合患者的临床表现、实验室检查及微生物证据进行综合判断。PCT仅起到辅助诊断细菌感染的作用，并不能单独用于指导临床抗生素的使用。至于对具体抗生素的选择、剂量、给药间隔等临床现实问题进行指导，则更是“痴人说梦”。而且，许多文献指出，PCT联合血培养、急性生理和慢性健康（APACH）Ⅱ评分、CRP等指标，能够在抗生素使用中发挥更大的作用。因此，只有将PCT有效地整合在临床优化抗生素治疗策略中，才可能起到一定的降低病死率、减少耐药的作用。

　　脓毒症指南指出，在高度怀疑脓毒症和脓毒症休克时，应立即采取抗生素治疗，并未提及PCT。甚至在对方辩友作为立论基石之一的COPD患者中，指南也仍然提出，对于重症COPD急性加重患者，不须检测PCT，而应立即应用抗生素。

　　PCT无法减少抗生素暴露

　　根据PCT的阴性预测值减少抗生素暴露的研究，只是局限在有限的几个方面，并不能涵盖所有患者，尤其是ICU患者。盲目扩大阴性预测值的适用范围是非常危险的。

　　2011年发表的PASS研究结果显示，与对照组相比，PCT指导抗生素应用，并未缩短抗生素的使用疗程，且使用了更多的广谱抗生素，疗程更长。同时，PCT诊断的灵敏度仅59%，患者使用呼吸机的时间更长，死亡率也没有变化。因此，PCT并不能减少抗生素的暴露。

　　PCT不仅存在假阴性和假阳性， 而且界值不确定

　　PCT在普通患者中都经常出现假阴性和假阳性的问题。假阳性可见于出生48 h内的新生儿、创伤、多器官功能衰竭、重症急性胰腺炎、长时间循环衰竭、肾功能不全、血液透析和血液滤过等患者。假阴性可见于感染早期、局部感染、既往进行过有效抗生素治疗、非典型病原体感染、亚急性心内膜炎、骨髓炎、局灶性脑膜炎等患者。对于ICU的重症患者，由于疾病本身的复杂性和众多的医疗措施干预，更是经常无法区分PCT的假阳性和假阴性问题。若单纯依靠PCT指导临床抗生素治疗，难免会出现不合理使用。

　　此外，对于一个生物学诊断指标而言，没有相对固定的界值是致命性的打击。在不同的感染性疾病中，PCT的界值是不同的。PCT升高可能提示有感染，但不能告诉我们感染的部位。即便是对于同一系统的疾病，折点都有诸多不同。如果以0.5为折点，诊断呼吸机相关肺炎特异性差，会导致临床抗生素的滥用。ICU患者多存在极为复杂的基础疾病和原发疾病，我们无法判断PCT的升高超过哪个临界值才真正具有临床意义。因此，我们仍然需要且必须从患者的临床表现中寻找线索。

　　正方观点存在逻辑错误

　　对方辩友对于“PCT能否指导抗生素应用”这一辩题的理解本身存在逻辑推理错误。“细菌感染可以使用抗生素治疗，可以导致PCT升高” 是正确的推理。PCT升高是细菌感染的必要条件，而非充分条件，因此，反推是无法得出“PCT能够指导抗生素应用”这一结论的。